Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) является распространенной проблемой в клинической практике и часто представляет значительные сложности для врачей. Согласно МКБ-10, рекуррентное депрессивное расстройство – это расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, от легкой до тяжелой степени, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании. Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной депрессии: чаще всего на пятом десятилетии жизни. Продолжительность эпизодов составляет от 3 до 12 месяцев (средняя продолжительность – около 6 месяцев), но они имеют тенденцию к более редкому повторению. Хотя выздоровление обычно полное в межприступном периоде, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте. Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией, и во многих странах отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин [1].

По некоторым оценкам, количество пациентов, достигших ремиссии в результате исходно назначенной терапии антидепрессантами, составляет менее 35% от общего количества получавших лечение пациентов [2].

Для лечения РДР используются различные препараты, в основном относящиеся либо к группе ингибиторов обратного захвата серотонина, либо к трициклическим антидепрессантам (ТЦАД).

В данном исследовании было проведено сравнение экономической эффективности терапии ТЦАД и препаратом флувоксамин. Сравнение не проводится с более дорогими инновационными препаратами, в том числе, входящими в льготные списки в связи с очевидностью ценового преимущества ТЦАД и флувоксамина. Последний был исключен из льготного списка ОНЛС¹

Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи

с марта 2015 года. Флувоксамин не входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), однако наиболее широко применяется у льготных категорий граждан, а до исключения из ОНЛС его доля составляла около 30% в структуре государственных закупок антидепрессантов. При этом по данным исследования DIANA (проходившего в 2012-2013 годах), до 10% всех пациентов с РДР принимали флувоксамин [3]. Таким образом, наше исследование направлено на изучение вопроса об экономической целесообразности включения флувоксамина в льготные списки.

Материал и методы

Описание модели

Для фармакоэкономического анализа была использована модель, которая базировалась на стандартной аналитической технике и модели, предложеннной Nuijten и соавт. [4]. Она была сконструирована таким образом, чтобы оценить потребление ресурсов, стоимость и эффективность лечения депрессии на протяжении 18 месяцев либо флувоксамином, либо трициклическими антидепрессантами (ТЦАД). Поскольку состояния могли повторяться, используемая модель являлась марковской. Временной период был выбран равным 18 месяцам, и соответствовал трем периодам терапии депрессии: первоначальное активное лечение (6 недель), продолжение терапии при наступлении эффекта (18 недель) и поддерживающая терапия (52 недели). Временной период был разделен на циклы так, чтобы за 18-месячный период было 12 циклов: первоначальная терапия занимала один цикл, продолжение терапии – 3 цикла и поддерживающая терапия – 8 циклов. В каждом цикле пациент мог перейти из одного состояния в другое в зависимости от вероятностей переходов, специфицированных в модели.

В рамках марковской модели все пациенты начинали в состоянии депрессивного эпизода и затем могли перейти в другой состояние. Предполагалось, что вначале препарат назначается в обычной дозе, затем, в случае неуспеха, доза повышается. Если повышенная доза также оказывается неэффективной, пациент переводится на терапию препаратами другой группы (с флувоксамина на ТЦАД и наоборот). Если после перевода состояние не улучшается, доза препарата повышается и, если это также не помогает, его госпитализируют. Либо исходный препарат, либо препарат замены может оказаться эффективным и тогда пациент избавляется от депрессии, но находится на поддерживающей терапии. После истечения курса поддерживающей терапии пациент перестает принимать препараты и не страдает депрессией. Вместе с тем, как в периоде поддерживающей терапии, так и в периоде без терапии мог наступить рецидив депрессии. Таким образом, модель имела 10 состояний здоровья, хотя возможность прямого перехода существовала не для всех состояний. Вероятности перехода из одного состояния в другое были взяты из работы Nuijten и соавт. [4] и представлены в таблице 1

Таблица 1. Вероятности перехода из одного состояния в другое, за цикл

Хотя риск самоубийства у лиц с депрессией повышен, в рамках анализируемого периода – 18 месяцев – он достаточно мал по абсолютной величине и поэтому риск самоубийства и ассоциированные с самоубийством расходы не анализировались в данном исследовании, а также в модели Nuijten и соавт. [4] и Jonsson и Bebbington [5].

Для анализа эффективности использовались такие показатели, как время без депрессии (TWiST – time without symptoms or toxicity), а также года жизни, откорректированные на качество. При этом анализе предполагалось, что полезность (качество жизни) пациента вне депрессивного эпизода составляет 0,81, а вот депрессия снижает уровень полезности на 0,24. В рамках модели суммировалось количество недель, проведенных пациентом в каждом из состояний, и полученная величина делилась на 52 для того, чтобы от недель качественной жизни перейти к годам.

Оценка стоимостных показателей

Стоимости препаратов определялись как медианная стоимость дневной дозы для препаратов, зарегистрированных в списке ЖНВЛП (http://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx, доступ осуществлен 30/03/2015) и увеличивалась на предельную оптовую надбавку для г. Санкт-Петербурга в зависимости от стоимости цены регистрации (Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2010 N 1190²

20% для препаратов стоимостью до 50 руб., 15% для препаратов стоимостью от 50 до 500 руб. и 14% для препаратов стоимостью свыше 500 руб.

, (ред. от 25.12.2013), "Об установлении надбавок на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты") и на ставку НДС (10%), к чему затем добавлялась предельная розничная надбавка³

28 % для препаратов стоимостью до 50 руб., 22№ для препаратов, стоимостью от 50 до 500 руб. и 18% для препаратов, стоимостью свыше 500 руб. Предполагалось, что стоимость формируется для аптечного учреждения, освобожденного от уплаты НДС (admtyumen.ru)

.

Для флувоксамина были взяты цены на препарат с сайта medlux.ru (аптеки Москвы, доступ 27/06/2015).

Для сравнения адекватности выбранной оценки стоимости были сравнены рассчитанные с помощью описанной выше методики через зарегистрированные цены и полученные с помощью сайта medlux.ru цены для препарата амитриптилин (на момент поиска в аптечной базе (27/08/2015) кломипрамин отсутствовал). Расчетная медианная стоимость дневной дозы амитриптилина по зарегистрированной цене составила 4,6 руб., медианная аптечная цена составила 4,3 руб. Расхождения составили 0,3 руб., для финальной модели это давало погрешность менее 0,2%.

Для того чтобы выбрать ТЦАД сравнения были взяты результаты крупного неинтервенционного наблюдательного исследования DIANA [3], которое как раз анализировала частоту использования различных антидепрессантов при реккурентном депрессивном расстройстве. Было установлено, что наиболее часто использовавшимися ТЦАД были амитриптилин (21,2% всех антидепрессантов) и кломипрамин (12,6% всех антидепрессантов). Остальные антидепрессанты использовались реже. Поэтому в модели было предположено, что пациенты в качестве ТЦАД могут получать либо амитриптилин, либо кломипрамин в соотношении 2:1 (как это наблюдалось в исследовании DIANA). Соответственно, стоимость лекарственной терапии была представлена взвешенной стоимостью амитриптилина и кломипрамина. Предполагалось, что, кроме разницы в назначаемой терапии и частоты госпитализации, другие ресурсы здравоохранения при терапии ТЦАД и флувоксамином потребляются с одинаковой частотой.

Стоимость госпитализации была взята из прейскуранта платных услуг⁴

http://www.psychiatry.ru/stat/22

по лечению депрессии в стационаре (ФГБУ НЦПЗ).

Было проанализировано два варианта модели, один учитывал потери ВВП ввиду нетрудоспособности, второй не принимал эти данные во внимание. Количество дней нетрудоспособности в цикле в зависимости от состояния и используемой терапии было взято из работы Nuijten и соавт., для госпитализации было принято, что пациент на период госпитализации нетрудоспособен и данные по ВВП на душу населения были взяты с сайта Росстата⁵

http://www.gks.ru

за 2014 год.

Основные стоимостные показатели приведены в таблице 2.

Таблица 2. Оценки расходов, ассоциированных с терапией

В рамках анализа на основе марковской модели, исходя из времени, проведенном в каждом из состояний было проанализировано время без депрессии, QALY, расходы на терапию. Далее были рассчитаны показатели стоимости-эффективности для флувоксамина в сравнении с ТЦАД. Кроме того, был выполнен сравнительный анализ только с кломипрамином.

Данные для оценки влияния на бюджет

Для анализа влияния на бюджет Российской Федерации замены части ТЦДА в терапии рекуррентной депрессии на флувоксамин необходимо было вначале выяснить, какое количество пациентов ежегодно страдают от рекуррентной депрессии. Согласно данным европейского исследования, 12-месячная распространенность большой депрессии составляет 6,9% [6], хотя, например, в Хорватии она составила 2,2% [7]. Данные крупного финского исследования показывают, что годичная заболеваемость депрессией составляет около 3% при том, что только 8.5 случаев на 1000 человек были повторными [8]. Соответственно, было сделано предположение, что годичная частота случаев рекуррентного депрессивного расстройства составляет 0,85%. и служит хорошей аппроксимацией количества случаев депрессии, рассматривавшихся в модели. Из этого числа, на основе данных исследования DIANA были выделены те, кто получает терапию амитриптилином или кломипрамином. Для анализа влияния на бюджет был сделан анализ исходя из предположения, что примерно половина пациентов начнут получать флувоксамин вместе амитриптилина/ кломипрамина. Также был проведен анализ влияния на бюджет в случае, если флувоксамин будет использоваться вместо ТЦАД только у пациентов, которые ранее получали бы кломипрамин.

Модель построена в системе Microsoft Excel и позволяет варьировать исходными параметрами.

Результаты

Результаты анализа затратной эффективности (стоимость-эффективность)

Основные результаты анализа стоимости-эффективности приведены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Результаты анализа стоимости и времени без депрессии

Как видно из таблицы (Таблица 3), время, проведенное без депрессии, было больше на флувоксамине в сравнении с ТЦАД, несмотря на их одинаковую первичную эффективность. Очевидной причиной таких результатов была большая частота возврата депрессии на поддерживающей дозе ТЦАД в сравнении с флувоксамином. Если ориентироваться на год, то пациенты на флувоксамине, в рамках данной модели, проводили на 23 дня меньше в состоянии депрессии. Стоимость терапии флувоксамином была выше, чем стоимость терапии ТЦАД (в первую очередь благодаря крайне низкой цене амитриптилина – дневная доза этого препарата составляет 4,6 руб., в сравнении с 50 рублями за кломипрамин и 28 рублями за сертралин). Вместе с тем, обращает на себя внимание то, что преимущество ТЦАД исчезало в модели, где учитывались потери ВВП в результате нетрудоспособности. Если в модели, где эти потери не учитывались, терапия флувоксамином оказывалась на 1785 руб. больше, то в случае учета потерь она была уже на 26292 рублей меньше. Если флувоксамин использовался только вместо кломипрамина, то это приводило к экономии средств на 4789 руб. на пациента на эпизод без учета потерь ВВП и 32867 руб. на эпизод с учетом ВВП.

Таблица 4. Анализ стоимости-эффективности назначения флувоксамина вместо ТЦАД при терапии РДР

Назначение флувоксамина вместо ТЦАД за счет сокращения времени без депрессии приводило к увеличению количества лет жизни, откорректированных на качество на 0,023 (Таблица 4). Соответственно, поскольку в базовой модели стоимость терапии была выше, но и эффективность выше, можно было рассчитать инкрементный коэффициент стоимости-эффективности, который показывал стоимость одного дополнительного года качественной жизни.

Как видно из данных, приведенных в таблице стоимость одного QALY составила в базовой модели без учета ВВП 77626 руб., что значительно ниже порога "готовности заплатить", который равен утроенному ВВП на душу населения [9] и, соответственно, превышает 1,2 млн. рублей. Стоимость одного QALY оказывается ниже даже удвоенного значения ВВП на душу населения, что позволяет назвать вмешательство в базовой модели крайне стоимостно-эффективным.

С учетом потерь ВВП использование флувоксамина было ассоциировано со снижением затрат, поэтому стратегия назначения его вместо ТЦАД была доминирующей, т.е. она приводила как к снижению затрат, так и повышению эффективности лечения.

Если рассматривать модель в которой флувоксамин использовался только вместо кломипрамина, то, ввиду большей стоимости терапии кломипрамином в сравнении с амитриптилином, затраты при использовании флувоксамина оказывались ниже и стратегия назначения флувоксамина доминировала как в модели, учитывавшей потери ВВП, так и в модели не учитывавшей эти потери. В обоих случаях терапия была более дешевой и более эффективной.

Результаты анализа влияния на бюджет Российской Федерации

Результаты анализа влияния на бюджет различных стратегий замены ТЦДА на флувоксамин приведены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты анализа влияния на бюджет, млн. руб.

Напомним, что анализ влияния на бюджет исходил из того, что РДР наблюдается с частотой 8,5 случаев на 1000 населения в год, происходит 50% замена терапии такими ТЦАД как амитриптилин и кломипрамин и частота использования ТЦАД соответствует таковой, выявленной в ходе исследования DIANA [3].

Единственным вариантом модели, при которой наблюдался рост расходов бюджета была модель, в которой флувоксамин использовался вместо амитриптилина или кломипрамина и при этом не учитывались потери вследствие нетрудоспособности пациентов. Рост расходов составлял 246,7 млн. рублей в год. Если же флувоксамин использовался только вместо кломипрамина, то даже без учета потерь вследствие нетрудоспособности, должна была наблюдаться экономия средств в размере 247,0 млн. рублей в год.

Если учитывались потери вследствие нетрудоспособности, то стратегия замены всегда приводила к экономии средств, при этом в случае замены как кломипрамина, так и амитриптилина, число пациентов, получавших флувоксамин, было большим. Экономия, соответственно, также была большей – 3632 млн. руб. в год против 1695 млн. руб. в год, если заменялся только кломипрамин. Очевидно, что если замена происходила не с частотой 50%, а с большей или меньшей, значения менялись бы пропорционально.

Для анализа чувствительности вместо потерь ВВП были использованы потери налоговых поступлений в виде подоходного налога (13%) на среднюю заработную плату. Поскольку в июне 2015 года, согласно данным Росстата⁶

www.gks.ru

средняя заработная плата составила 35395 руб., то можно было оценить, какую сумму недополучал бюджет за те дни нетрудоспособности, которые были ассоциированы с отсутствием эффекта от лечения. Было установлено, что при учете потерь подоходного налога замена ТЦДА на флувоксамин приводила к экономии 1388 руб. на курс терапии, а при замене только кломипрамина – 7963 руб. Это приводило к тому, что бюджет выигрывал даже при 50% замене 191,8 млн. руб. в год если речь шла об амитриптилине и кломипрамине и 410,7 млн. руб. в год, если заменялся только кломипрамин.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что использование флувоксамина вместо ТЦАД при терапии РДР ввиду меньшего числа обострений на фоне поддерживающей терапии приводит к уменьшению времени, которое пациент проводит в состоянии депрессии и к увеличению времени качественной жизни. При этом если цена флувоксамина равна той, что наблюдается в настоящий момент в аптечной сети, то использование его вместо ТЦАД приведет к незначительному росту прямых расходов, которые компенсируются выигрышем от большей продолжительности периода трудоспособности пациентов. Причем даже если в модели учитывались не потери ВВП, а налоговых поступлений от начислений на заработную плату, все равно стратегия использования флувоксамина вместо ТЦАД оказывалась менее затратной. Для того, чтобы экономический эффект от замены ТЦАД на флувоксамин сохранялся, разумно было бы фиксировать его цену путем включения в перечень ЖНВЛП, что позволило бы сохранить возможность достижения более адекватной терапии РДР с меньшими расходами.