Введение

Вопрос об оптимальном числе и рациональной структуре кадров – общая проблема для всех систем здравоохранения мира. Решения кадровой проблемы в разных странах лежат в разных плоскостях, и более того, даже подходы к определению целей в области кадрового обеспечения различаются между странами. Так, отчет Международного совета медсестер (Gilley, 2002) рассматривает в качестве цели планирования медицинских кадров "предоставление правильного количества работников с правильными знаниями, навыками, отношением и квалификациями, выполняющими правильные манипуляции в правильном месте и времени для достижения правильных предварительно установленных целей". Однако в самом отчете отмечается, что определение правильности остается трудно решаемой задачей.

Медицинские кадры в соответствии с дефиницией Всемирной организации здравоохранения определяются широко, включая "всех людей участвующие в работе по улучшению здоровья населения" (WHO, 2012), в том числе врачей, медсестер, акушерок, стоматологов, вспомогательный персонал, "общинных" медицинских работников¹

Занимаются преимущественно консультированием и обучением пациентов, в чистом виде отсутствуют в России, однако часть из функций выполняются, например, патронажными медсёстрами.

, социальных работников и других лиц, оказывающих помощь больным, а также организаторов здравоохранения и других вспомогательных работников, не оказывающих непосредственно медицинскую помощь, но необходимых для функционирования системы здравоохранения, в частности администраторов, специалистов по медицинской информации и статистике, экономистов здравоохранения, экспертов по логистике, медицинских секретарей и других.

В данной работе мы рассмотрим основные проблемы, стоящие перед системами здравоохранения развитых стран – преимущественно Европы и США, в области кадровой политики, а также разберем количественные тренды нескольких десятков последних лет. Основная задача работы – проанализировать статистические показатели кадрового обеспечения здравоохранения развитых стран, в том числе врачами, медсестрами и вспомогательным персоналом. Также, в работе приводится анализ наиболее значимых вызовов, обозначаемых исследователями здравоохранения западной Европы и США, таких как дефицит и дисбаланс распределения кадров, изменение подготовки и роли различных специальностей. В ряде случаев нами предприняты попытки провести параллели между процессами, происходящими в западных странах и России.

1. Анализ статистических показателей кадрового обеспечения здравоохранения развитых стран

Международные исследования кадровой политики здравоохранения поднимают проблему сложности количественных сравнений человеческих ресурсов в медицине (Rechel, 2006). При проведении количественных сравнений важно учитывать, что роль и функции медсестры, врача первичного контакта, амбулаторного врача в России отличаются от таковых в других странах, которые в свою очередь также гетерогенны по этим признакам. Различия эти носят глубинный характер и связаны с принципиальными несовпадениями медицинских технологий и организации медицинской помощи. Например, в большинстве стран Европы и в США нормальные роды проходят без участия врачей и с пребыванием в больнице в течение примерно суток, а в ряде стран, например, в Голландии, примерно в половине случаев на дому. В большинстве стран скоропомощные бригады экипируются парамедиками, функции и навыки которых близки к таковым у мобильных бригад российской службы спасения. Парамедики владеют технологией эвакуации, транспортировки и купирования острых симптомов, но не обладают врачебными знаниями и умениями. В Великобритании все более широкое распространение получают практикующие медсестры, чьи функции выходят далеко за пределы функций классических медсестер и включают выписку рецептов на лекарства, самостоятельное проведение диагностики наиболее распространённых заболеваний и так далее. Их функции похожи на фельдшерские, в то время как фельдшеры стали редкостью даже в сельских районах России.

Врачи первичного звена в России большую часть времени посвящают техническим функциям выписывания льготных рецептов, оформления листков нетрудоспособности и мало занимаются собственно диагностикой и организацией лечебного процесса, в то время как в западных странах врач фактически не тратит время на административную работу, выполняемую смежным персоналом и медсестрами. Наконец, глубинные различия связаны с тем, что в России лечение, а часто даже диагностика заболеваний традиционно проводится в стационарных условиях, в то время как в большинстве европейских государств в аналогичных случаях врач общей практики может даже не прибегнуть к консультации узкого специалиста. Таким образом, количественные сравнения человеческих ресурсов в здравоохранении различных стран нуждаются в тщательной интерпретации, в том числе анализе деятельности специалистов профессий с одинаковыми названиями.

Ниже приводится анализ основных статистических показателей кадрового обеспечения США, Канады, крупных Европейских стран (Великобритании, Германии, Франции) за последние 20 лет. По ряду показателей в силу отсутствия данных приводятся только краткосрочные тренды или данные не по всем вышеперечисленным крупным странам, в некоторых случаях для иллюстрации приводятся интересные примеры других стран.

1.1. Доля работников здравоохранения в структуре экономики

Учет работников системы здравоохранения в международной статистике обычно ведётся совместно с работниками социальной сферы. Доля занятых в системе здравоохранения и социальной поддержкисреди всех занятых экономике в странах ОЭСР за последние 20 лет имела тенденцию к росту (Рис. 1). При этом в США показатель приблизился к 14%, а в Израиле и Франции находится на уровне 10%, что больше, чем в России (6,8% в 2011, по данным Росстата). Так, при вдвое большем населении, в США в здравоохранении и социальном обеспечении на 2012 год занято 19,4 млн. человек, что примерно в 4 раза больше, чем в России.

Рисунок 1. Доля занятых в системе здравоохранения и социальной помощи в общей занятости в экономике отдельных стран ОЭСР и России, в процентах. Источники: OECD, 2013; Росстат, 2013

В западных странах около 30% всех работников здравоохранения заняты в больницах. В Германии и Израиле отмечается тенденция к снижению удельного веса занятых в больницах, в других странах этот показатель достаточно устойчив (Рис. 2). При этом данная классификация представляется проблематичной, так как во многих странах врачи часть времени работают в стационарах, а часть времени ведут амбулаторный прием, что будет подробнее разобрано ниже на примере врачей.

Рисунок 2. Доля занятых в стационарах от всех работников системы здравоохранения и социальной помощи в отдельных странах ОЭСР, в%. Источник: OECD, 2013

1.2. Показатели обеспеченности и структуры врачебного персонала

Среди крупных европейских государств только Австрия и Норвегия имеют достаточно высокие показатели количества врачей на душу населения. Греция в недавнем времени вырвалась в лидеры с более 600 врачами на 100 000 населения, средний же показатель по Евросоюзу находятся на уровне 300, в США – 270, в Канаде – 200. В ряде европейских стран показатели также относительно невысокие (Турция – 167, Польша – 216, Финляндия – 272, Великобритания – 276 на 100 000 населения). В то время как долгосрочная тенденция количества врачей на душу населения в западных странах демонстрирует прирост, в последние 2-3 года в ряде стран отмечается их снижение (в Израиле, Испании и Норвегии) или стабилизация (США и Великобритания). Россия относится к числу стран с высоким уровнем обеспеченности врачами – 430 на 100 000 населения (Рис. 3).

Рисунок 3. Количество врачей на 100 тыс. населения в России и избранных странах Европы. Источники: OECD, 2013; WHO, 2013

По данным Евробюро ВОЗ, в среднем по 27 странам Евросоюза количество врачей меньше количества врачебных ставок на 15%. Этот дисбаланс компенсируется практикой совместительства. В большинстве стран Европы количество врачей и ставок отличаются незначительно. В США на 2006 год количество работников и количество ставок врачей совпадало, к 2025 году с учетом старения и увеличения количества женщин среди врачей ожидается, что количество врачей превысит количество ставок на 3,5% (Dill, 2008). В Германии количество врачей больше количества ставок на 17%. В Британии количество врачей, работающих с частичной занятостью увеличивалось с 12% до 18% с 2004 по 2010 год, что фактически полностью объясняется увеличением доли женщин, при этом 38% женщин врачей работают с неполной занятостью, по сравнению с 6% мужчин (RCP, 2011). В Табл. 1 приведено сравнение количества врачебных ставок и физических лиц по странам, относящимся к Евробюро ВОЗ. В развитых странах количество врачей может превышать количество ставок в связи с распространением частичной занятости, что почти полностью объясняется увеличением доли женщин, работающих врачами в этих странах, при стабильно высоких зарплатах врачей. В бывших соцстранах наоборот имеет место совместительство, связанное с тем, что зарплаты врачей считаются недостаточно высокими, часто ниже средних по экономике.

Таблица 1. Соотношение врачебных ставок и количества врачей – физических лиц. Источник: расчеты автора на основе данных WHO, 2013

Стоит отметить рост количества врачей в большинстве изучаемых стран. Лишь Израиль в последние 10 лет активно сдерживал этот рост, отчасти в связи с иммиграцией в страну медиков, уже приведшей к относительно высоким показателям обеспеченности. В большинстве рассматриваемых стран количество врачей на душу населения выросло за последние 40 лет примерно в 3 раза, а за последние 10 лет на 40%. Крупные европейские государства и США в среднем имели около 150 врачей на 100 000 в 1970-х годах, а в настоящее время их количество выросло до 350. При том, что в Евросоюзе количество врачей в последние 20 лет значительно выросло, особенно бурный рост обеспеченности врачами в развитых странах отмечался в Великобритании, где изначально показатель был сравнительно низким.

Тенденции изменения доли врачей в численности занятых в здравоохранении неоднородны (Рис. 4). Так, в Великобритании и США лишь 4% всех работников здравоохранения – врачи, при этом доля врачей стабильная и даже немного растет. В Израиле с начала 1990-х доля врачей упала с почти 12% до 8%, а в Германии с 8% до 6%. В России этот показатель заметно выше (13%) и не снижается.

Рисунок 4. Доля врачей среди всех занятых в здравоохранении и социальном секторе, в процентах в избранных странах ОЭСР. Источники: OECD, 2013; Росстат, 2012

Таблица 2. Доля врачей, работающих в больницах. Источник: расчеты автора на основе данных WHO, 2013

Разграничения между врачами стационаров и амбулаторий могут быть более или менее четкими в зависимости от системы здравоохранения. Так, в ряде стран врачи, принимающие пациентов в амбулаторных условиях, затем участвуют в их лечении и во время госпитализации. Данные по большинству стран отсутствуют. В Табл. 2 приводятся данные по странам, относящимся к юрисдикции Евробюро ВОЗ, которые показывают противоречивые тренды изменения количества врачей, работающих в стационарах. Данные демонстрируют большой разброс по доле врачей, работающих в стационарах – от 25 до 100%.

В США на 2013 год 26% врачей работают в больницах, однако они также ведут и амбулаторный прием. По сравнению с 2012 годом отмечается 6% увеличение количества врачей, имеющих трудовые контракты с больницами (Jackson, 2013). В 2005 году 22% врачей работали в больницах (Liebhaber, 2007). В то же время в США и Европе отмечается устойчивое снижение количества госпитализаций. На 2010 году более 75% всех хирургических операций проводились в амбулаторных условиях. Увеличивается роль неформального ухода, оказываемого членами семьи или друзьями: 23% американцев оказывают медицинскую помощь своим близким (Rice, 2013).

В Великобритании врачей можно поделить на несколько основных категорий, включающих специалистов (consultants) и врачей общей практики (GPs). Часть медицинской помощи оказывают специалисты, работающие амбулаторно, а также резиденты (medical registrars), которые проходят обучение и действуют под руководством квалифицированных врачей. На 2012 год из 175 тыс. врачей в Британии 51 тыс. составляли врачи общей практики, основным местом работы которых являются офисы, приближенные к местожительству обслуживаемого контингента. По данным Королевского колледжа врачей Великобритании, специалисты, составляющие 71% врачей, проводят более половины рабочего времени на амбулаторном приеме (RCP, 2012). При этом большая часть оказываемой ими амбулаторной помощи осуществляется в так называемых консультациях или в приемных отделениях, расположенных на территории больниц.

В Бельгии и Франции на 100 000 населения приходится 114 и 161 врачей общей практики (general practitioners), в странах Евросоюза в среднем около 80. В различных странах используются различные термины для обозначения врачей первичного контакта (primary care physicians), например, "семейный врач", "врач общей практики". Также в некоторых странах к врачам первичного контакта относятся участковые педиатры и гинекологи, но для стран Евросоюза это нетипично. В России на 100 000 населения приходится лишь 27 врачей первичного контакта (физические лица), включая участковых терапевтов, педиатров, врачей общей практики. При очень высоком количестве врачей на душу населения Россия входит в пятёрку стран с самыми низкими показателями врачей первичного контакта (Рис. 5).

Рисунок 5. Количество врачей первичного контакта на 100 тыс. населения в России, ЕС и отдельных странах Европы. Источник: WHO, 2013

На Рис. 6 продемонстрирована доля врачей общей практики в ряде европейских стран. В Великобритании они составляют около 30%, для большинства стран Европы характерен показатель в 20%, в России и Израиле – 5%, при этом заметен долгосрочный тренд на небольшое снижение их доли, связанный с усложнением технологий и повышением специализации в медицине.

Рисунок 6. Доля врачей первичного контакта среди врачей всех специальностей в динамике в России и избранных странах Европы. Источник: WHO, 2013

Таблица 3. Численность врачей общей практики и специалистов по странам, на 1000 жителей, 2007 год. Источники: OECD, 2013, Росстат, 2012

Стоит отметить, что по числу должностей врачей первичного контакта на душу населения большинство развитых стран радикально не отличаются. Так, нормативы обслуживаемого участковым врачом или врачом общей практики взрослых человек обычно находятся в пределах 1700-2000. Проблема обеспеченности врачами общей практики в России складывается из-за высокой степени совместительства и непривлекательности таких рабочих мест для молодых врачей (Rese, 2005). Структурный же дисбаланс с преобладанием узких специалистов в России объясняется высокими показателями последних на душу населения (Табл. 3).

Значительные отличия отмечаются по количеству врачей различных специальностей. На примере большинства западных стран можно отметить стабильно невысокую долю акушеров и педиатров, составляющую соответственно по 3-5% от всех врачей. Столь низкий и стабильный процент связан с установившимся низким уровнем рождаемости, следовавшим за ее всплеском после 1945 года. Это привело к снижению потребности в акушерах и педиатрах уже 60 лет назад и дало возможность скорректировать количество рабочих мест. Кроме того, для большинства европейских государств характерно ведение беременности и основных детских болезней обычными терапевтами и врачами общей практики, а неосложнённых родов – средним медперсоналом, что снижает потребность в акушерах и педиатрах. Наконец, небольшой процент педиатров связан с отсутствием педиатрической участковой службы в западных странах.

По сравнению с Россией в странах Евросоюза значительно меньше на душу населения врачей терапевтических специальностей, а также акушеров и педиатров, в то же время несколько больше хирургов (Рис. 7). В мире растет количество врачей терапевтических специальностей, а в России происходит их снижение. Доля хирургов и терапевтов несколько увеличивалась в большинстве западных стран на протяжении последних 20 лет. Доля хирургов в Германии с 1990-го по 2011 год выросла с 16 до 20%, терапевтов с 19% до 23%, а в Великобритании с 2000 по 2011 доля хирургов выросла с 25% до 27%, терапевтов с 21% до 23% (Рис. 7).

Рисунок 7. Количество врачей различных специальностей на 100 тыс. населения в России, ЕС и избранных странах Европы. Источник: WHO, 2013

В западных странах присутствует тенденция увеличения доли женщин-врачей: с начала 1990-х доля женщин выросла с 20-35% до 33-45%. (Рис.8).

Рисунок 8. Доля женщин среди врачей в процентах в избранных странах ОЭСР. Источник: OECD, 2013

1.3. Показатели обеспеченности медицинскими сестрами

В наиболее развитых западноевропейских странах количество медсестер в основном превышает 900 на 100 000, а в наиболее благополучных и с наиболее постаревшим населением составляет свыше 1000, а в Дании, Бельгии, и Швейцарии превышает 1500. В то же время в США и Канаде показатель обеспеченности медсестрами ниже и составляет 870 и 785 на 100 000 соответственно, а в Турции и Греции менее 300 и 350 на 100 000 соответственно. Соотношение врачей и медсестер в большинстве стран ОЭСР составляет 1:3 – 1:4. Есть и выпадающие страны, такие как Греция, где соотношение врачей и медсестер равно 1 к 1. В Германии и Франции на одного врача приходится 3 медсестры, США – 3,2, Великобритании – 3,5, Канаде, Швейцарии и Финляндии – 4, а в Бельгии – 5. Структурные диспропорции в России в случае среднего медперсонала менее выражены: Россия находится в середине списка европейских государств по показателю обеспеченности медсестрами (Рис. 9) с количеством медсестер, составляющим 870 на 100 000 населения. Соотношение врачей и медсестер в России составляет 1 к 2, а в западноевропейских государствах превышает 1 к 3. Распространено мнение о том, что в России существует нехватка медсестер, однако низкое соотношение количества медсестер и врачей в России объясняется высоким количеством врачей, а не низким числом медсестер.

Рисунок 9. Количество медицинских сестер на 100 тыс. населения в России, ЕС и отдельных странах Европы. Источник: WHO, 2013

Доля медицинских сестер среди всех занятых в здравоохранении западных стран находится в пределах 12-20% и имеет небольшую тенденцию к снижению (рис. 10) – во многом из-за замещения их функций смежным персоналом. В России этот показатель выше. В большинстве развитых стран менее 10% медсестер – мужчины (в США 9,6%), однако их доля растет: в США с 1970-го года количество медсестер-мужчин увеличилась в три раза.

В Британии и США различные категории работников выполняют схожие с российским младшим медицинским персоналом функции. Наиболее близкой категорией является группа работников "домашних услуг" (domestic services staff), преимущественно занимающаяся санобработкой помещений и не относящаяся к категории работников медицины.

Рисунок 10. Доля медицинских сестер среди всех занятых в здравоохранении и социальном обеспечении, в процентах в избранных странах ОЭСР. Источники: OECD, 2013; Росстат, 2012.

Часть приводимых выше статистических закономерностей, вероятно, лишь отчасти объясняется историческими и медико-технологическими факторами. Логично предположить роль рыночно-экономического фактора. В странах с очень высокими доходами врачей их количество может быть ограничено с целью сдерживания расходов.

1.4. Количественные тенденции подготовки работников здравоохранения

Любопытны тенденции снижения набора в медицинские вузы: процесс шел особенно бурно в 1980-е годы (Рис. 11). В большинстве стран Евросоюза и в США в последние годы отмечается некоторый рост приема в медицинские ВУЗы, хотя есть и исключения (например, Франция). Особенно значительный рост отмечается в последние годы в Великобритании. Возможно, снижение количества выпускников медвузов в странах ОЭСР в предшествующие годы частично компенсировался усилением миграции врачей из более бедных стран. Другие объяснения включают замещение части функций врачей смежным персоналом и ограничение количества высокооплачиваемых рабочих мест врачей, о чем речь пойдет далее. Стоит отметить, что доходы врача общей практики в западных странах превышают средние ежемесячные доходы населения в 1,5 раза в Венгрии, и более чем в 3,5 раза в США. Доходы врачей специалистов в странах ОЭСР в 2-4,5 раза выше среднестатистических. Новые технологии делают возможной замену врача смежным персоналом, в то же время значительные размеры доходов врачей делают их замену экономически выгодной.

По количеству подготавливаемых ежегодно медсестер рост крайне незначителен по всем странам ОЭСР. С 2000 по 2010 год количество медсестер выросло по большинству стран Европы примерно на 10%. Набор в медицинские колледжи имел тенденцию к росту в большинстве стран до 2005 года, после чего показатель в основном стабилизировался.

Рисунок 11. Количество выпускников – врачей и медсестер на 100 тыс. населения в год в России, ЕС и избранных странах Европы. Источник: WHO, 2013

2. Важнейшие проблемы кадрового обеспечения здравоохранения

По оценкам Американской Ассоциации Медицинских Колледжей проблема нехватки врачей в наиболее развитых странах в самое ближайшее время встанет крайне остро. Так в США, несмотря на рост количества врачей, к 2025 году рост потребности в медицинской помощи приведет к дефициту более 20% (160 тысяч) врачей (Dill, 2008). Данные расчеты строятся на допущении сохранения нынешних тенденций количества выпускников медицинских школ, с учетом старения населения и увеличения распространенности хронических заболеваний, изменения гендерного и возрастного состава медицинского персонала, а также в связи с расширением доступности медицинской помощи для людей с низкими и средними доходами. (Cooper, 2002).

Важным фактором, влияющим на обеспеченность медицинскими кадрами, является увеличение мобильности кадров – с их миграцией в страны с более высоким уровнем жизни (OECD, 2010). Так, в США 25%, в Великобритании, Ирландии и Новой Зеландии свыше 30% врачей получали образование за пределами страны, а в Германии, Португалии и Норвегии более 5 процентов врачей – иностранцы. В международных публикациях приводятся аргументы за и против ограничения миграции персонала. Существуют убедительные данные, что повышение мобильности медиков приводит к кризису системы здравоохранения ряда бедных стран. Особенно страдают бывшие колонии развитых стран, характеризующиеся схожими системами подготовки врачей и высокой распространенностью владения английским или другими иностранными языками у населения (Witt, 2009).

Проблема мобильности иногда рассматриваются и в более позитивном ключе. Во-первых, миграция врачей может обеспечивать оптимальные формы оказания помощи для некоренного населения, во-вторых, часть медиков репатриируется, что может способствовать обмену знаниями и улучшению качества помощи в стране их происхождения.

Важной новой тенденцией в кадровом обеспечении здравоохранения является изменение функций традиционных медицинских специальностей. Ниже мы рассмотрим процессы формирования новых видов медицинских кадров – так называемого "смежного" или "вспомогательного" персонала (данные термины являются переводом англоязычного термина "allied health specialist"), а также изменение роли врача и медсестры.

2.1. Новая роль смежного персонала

В соответствии с определением Ассоциации школ смежных медицинских специальностей, понятие "смежный" или "вспомогательный" персонал (allied health specialists) – это работники здравоохранения, которые не входят в традиционные группы врачей и сестринского персонала (AAHSP, 2012). Вспомогательный персонал включает более 200 профессий. Традиционно здравоохранением руководили врачи, однако в большинстве развитых стран их заменили профессиональные организаторы здравоохранения. Организаторов здравоохранения без медицинского образования, как и профессии аналогичные российскому младшему медицинскому персоналу, также причисляют к смежному персоналу.

В отчете Калифорнийского Университета говорится о том, что более 60% работников здравоохранения относятся к смежным специальностям (CHP, 2013). К группе смежных профессий в США относят представителей новых профессий, основу детальности которых составляет в основном техническое обеспечение диагностического и лечебного процесса – 30%, а также административный персонал, включающий IT, логистиков и так далее – 34%. Многие другие функции делегируются этой новой группе профессионалов.

Прорыв в области научных знаний во второй половине ХХ века привел к усложнению и повышению комплексности медицинских диагностических и лечебных процедур. Появление новых диагностических и лечебных вмешательств с применением высокотехнологичной техники сначала потребовало новых навыков от классического медицинского персонала – врачей и медсестер, но затем привело к формированию профессиональных категорий, обладающих новыми навыками. Возрастающий спрос населения на медицинские услуги в сочетании с увеличением расходов на здравоохранение спровоцировали расширение медицинских услуг, оказываемых за пределами стационаров в амбулаторных условиях, мобильных клиниках. Вследствие этих процессов возникли новые потребности в квалифицированном медицинском персонале. Изменился функционал ряда менее квалифицированных работников, среди которых также появились новые профессии. Например, в США и Европе в рамках профилактических программ работают представители групп риска, занимающиеся обучением методам снижения риска инфицирования парентеральными инфекциями.

В развитых странах отмечается высокая доля смежных специальностей среди всех работников здравоохранения и высокие показатели обеспеченности на душу населения. В России, при том, что 60% работников здравоохранения не являются врачами или медсёстрами, обеспеченность иными категориями работников здравоохранения ниже, чем в США и западной Европе (Табл. 4).

Таблица 4. Обеспеченность и доля категории смежного персонала (работники здравоохранения, кроме врачей и медсестер). Расчеты на основе данных WHO, 2013; OECD, 2013; для России – данные Росстата.

В США, по данным Бюро трудовой статистики, из 10 наиболее быстро растущих профессий 7 относятся к смежным медицинским: медицинский ассистент (Medical assistant), ассистент врача (Physician assistant)²

Медицинский ассистент – профессия, требующая 2-х лет обучения; ассистент врача получает не менее 4хх лет обучения, в отличие от предыдущего прикреплен к конкретному врачу и оплата его труда выше.

, помощник работника социальных служб (Social and human service assistant), медицинский помощник на дому (Home health aide), техник по ведению медицинской документации и информации (Medical records & health information technician), помощник физиотерапевта (Physical therapist aide), ассистент физиотерапевта (Physical therapist assistant)

Количество и разнообразие смежных профессий также постоянно растет: принятый в 2008 году Международный стандарт классификации профессий (International Standard Classification of Occupations) содержит множество новых, ранее отсутствующих специальностей (ILO, 2013). В зависимости от уровня подготовки они разделены на "профессионалов здравоохранения" (health professionals) и "медицинских помощников (ассистентов)" (health associate professionals). Часть смежных специальностей связаны с работой непосредственно с пациентами, в основном в области реабилитации и профилактики. Такие специалисты называются физиотерапевтами или "терапистами" (в англоязычной литературе обыкновенно называются "therapist"). Часть специальностей – технические и предполагают работу со сложным оборудованием. Другие административно-управленческие, исследовательские или связаны с информационными технологиями и статистикой. При том, что многие из причисленных выше функций в России выполняются средним и даже старшим медицинским персоналом, в развитых и развивающихся странах можно выделить пограничные специальности, такие как парамедики, оказывающие скорую помощь; общинные медицинские работники, заменяющие базовый медицинский персонал в основном в труднодоступных сельских районах.

Ниже приведены показатели обеспеченности и динамики изменения количества медицинского смежного персонала по специальностям в соответствии с классификацией, принятой в официальной статистке США (Табл. 5).

Как видно из Табл. 5, в США 6 смежных медицинских профессий в 2010 году характеризовались обеспеченностью свыше 1 на 1000 человек. Среди этих профессий младшие медсестры (которые в соответствии с классификацией, применяемой в США, относятся к вспомогательным специальностям; показатель обеспеченности 1,8 на 1000), а также младшие ассистенты (Nursing, psychiatric, & home health aides, 6,24), клинические лаборанты (Clinical laboratory technologists and technicians, 1,11) и многочисленная категория иных технологов и техников (Other health technologists and technicians, 4,29). Для сравнения обеспеченность зарегистрированными медсестрами (9,2 на 1000 человек) и врачами (2,8 на 1000), несколько выше, чем отдельными смежными категориями специалистов. Различные категории "терапистов" (therapists), в чьи функции входят проведение лечебных и диагностических процедур, включая физиотерапевтов, совместно представляют еще одну значительную группу профессионалов: так физиотерапевтов насчитывается 0,6 на 1000, респираторных "терапистов" 0,4 на 1000, другие категории "терапистов" – 0,55.

Таблица 5. Структура персонала, занятого в здравоохранении США. Источник: расчёты на основе Rice, 2013

В целом техники и лаборанты, т.е. смежный персонал, не контактирующий с пациентами непосредственно, но участвующий в обеспечении лечебного и диагностического процесса, составляет 27% всех работников здравоохранения. Помощники врача и средний медперсонал различных уровней – 20%, что лишь немногим меньше доли зарегистрированных медсестер – 30%, и значительно больше доли врачей – 9%.

Прогресс в индустрии здоровья и акцент на экономическую эффективность продолжает содействовать увеличению количества вспомогательных работников здравоохранения в наиболее развитых странах. В США за период с 1990 по 2010 год доля смежных работников специальностей, перечисленных в таблице 5, выросла только с 52 до 53%, за тот же период доля "терапистов" выросла на 70% (Rice 2013). Однако количество таких работников растет медленнее, чем потребность в них (WHO 2006). В отношении динамики количества работников смежных специальностей в США с 1990-го года по 2010 отмечается снижение количества других практиков (Other health diagnosing and treating practitioners на 79,5% до уровня 0,09 на 1000), подиатристов (специалистов по болезням ступней – Podiatrists на 43% до уровня 0,04 на 1000), стоматологов (Dentists на 12,6% до уровня 0,57 на 1000) и клинических лаборантов (Clinical laboratory technologists and technicians на 7,8% до уровня 1,1 на 1000). В то же время, за аналогичный период более чем на 50% выросла обеспеченность другими технологами и техниками (Other health technologists and technicians), трудовыми терапистами (Occupational therapists), помощниками врача (Physician assistants), другими терапистами (Other therapists), речевыми терапистами (Speech-language therapists and pathologists). Более чем на 20% выросла обеспеченность респираторными терапистами (Respiratory therapists), физиотерапевтами (Physical therapists), специалистами по медицинской информации (Medical records and health information technicians), оптометристами (Optometrists), зубными гигиенистами (Dental hygienists), хиропрактиками (Chiropractors). Обеспеченность врачами за тот же период выросла на 19,6%, а зарегистрированными медсестрами(Registered nurses) на 31,5% (Табл. 5).

Некоторые смежные медицинские профессии в наиболее развитых странах являются более специализированными и должны соблюдать национальные учебные и образовательные стандарты и сфере их профессиональной компетенции. Часто квалификация вспомогательных медицинских специалистов подтверждается наличием степени, дипломами, включением в реестры и сертификатами о прохождении циклов непрерывного образования. В основном строго регулируются специальности "терапистов" и ассистентов врача. Другие смежные медицинские профессии могут не требовать никакой специальной подготовки или учета: обучение проходит на рабочем месте (в Австралии, например, такие работники не будут считаться вспомогательным медперсоналом). Многие из вышеперечисленных профессий предполагают четкую карьерную лестницу с возможностью продвижения по службе (Katon, 2001).

Некоторые смежные медицинские профессии требуют наличия большого количества специальных знаний. Так, в зависимости от профессии, необходимыми являются навыки реаниматологии, знания медицинской терминологии, основ медицинского права и этики, психологии межличностного общения, навыки консультирования, компьютерной грамотности, умения работать с медицинской информацией, интервьюирования, работы с базами данных.

Прогнозы, сделанные службами здравоохранения США и многих других стран, предвещают долгосрочный дефицит квалифицированных работников для заполнения многих смежных медицинских позиций. Это связано в первую очередь с демографическими изменениями (старение населения), появлением нового оборудования, относительно высокой стоимостью труда врачей и фокусом на экономическую эффективность (Holzer, 2007). Также необходимость появления новых смежных профессий в США и ряде других стран связана с увеличением этнического, религиозного и культурного разнообразия населения и возникающими в результате языковыми, культурными и религиозными препятствиями к оказанию медицинской помощи с применением привычных подходов (Grumbach, 2008).

Увеличение роли амбулаторного звена также оказывает влияние на формирование новых смежных медицинских профессий. Достижения в области медицинских технологий позволяют производить амбулаторно вмешательства, ранее требовавшие госпитализации. Оказание помощи в амбулаторных условиях подчас требует применение большего количества сложной аппаратуры и вовлечения лиц с техническими специальностями, например, для мониторинга жизненных показателей, проведения инъекций и инфузий пациентам, не находящимся на постельном режиме. Кроме того, часть помощи оказывается на дому родственниками или самим больным, что опять же требует новых подходов и новых групп специалистов для обеспечения экономически эффективной и безопасной помощи. В США большая часть смежных медицинских работников заняты в амбулаторном звене. Так, в Калифорнии, почти половина (49.4%) вспомогательных кадров здравоохранения работает в амбулаторных учреждениях здравоохранения. В больницах и учреждениях сестринского ухода заняты 28,7% и 21,9% соответственно.

Также во многих развивающихся странах реформы, направленные на совершенствование национальных кадровых ресурсов здравоохранения, сосредоточены на развитии подготовки работников смежных с медициной профессий, таких, как консультанты по проблеме ВИЧ инфекции, общинные работники здравоохранения, работники автоматизированных лабораторий. Цель этих реформ – предоставления низкозатратных профилактических и лечебных услуг в амбулаторных и общинных учреждениях. Если в развитых странах смежный персонал вытесняет более дорогого врача из областей деятельности, где врачебное образование не является необходимым, то в развивающихся происходит процесс подмены врачей в областях, в которых наблюдается их нехватка. И в развитых, и в развивающихся странах смежный персонал представляет собой более дешевое по сравнению с врачами и медсёстрами решение проблемы обеспечения медицинскими кадрами.

Таким образом, по имеющимся прогнозам, изменения в здравоохранении как развитых, так и развивающихся стран, должны в ближайшее время привести к дальнейшему росту спроса на вспомогательные медицинские профессии.

Выводы

Доля занятых в системе здравоохранения от всех работающих в развитых странах значительно выше, чем в России. При этом по сравнению с Россией в западных странах отмечается почти вдвое меньшее количество врачей на душу населения, аналогичное количество медсестер и значительно большее количество работников иных категорий, так называемого смежного персонала. Несмотря на постоянную оптимизацию кадровой политики в странах со средним и высоким уровнем экономического развития отсутствуют единые подходы к формированию структуры работников здравоохранения.

Бурное развитие медицинской техники, современных медицинских технологий, вытеснение части стационарных методов лечения в амбулаторное звено; а также демографические и эпидемиологические трансформации, приведшие к увеличению доли хронических заболеваний, нуждающихся в пожизненной и подчас однообразной терапии, привели к формированию множества дополнительных профессий в медицине развитых стран. Врач, как наиболее квалифицированный и высокооплачиваемый работник здравоохранения, остается на верху иерархической пирамиды, однако многие его функции передаются другим медицинским работникам. Несмотря на отмечающийся в большинстве стран рост количества врачей на душу населения, в некоторых западных странах присутствует тенденция снижения (Германия) или стабилизации (США) доли врачей среди всех занятых в здравоохранении.

С появлением нового оборудования частично устраняется потребность в участие врача в ряде лечебных и диагностических манипуляций, а востребованность представителей новых профессий наоборот возрастает. Так, в развитых странах до 60% медицинских кадров относятся к вспомогательным профессиям (включая административный и технический персонал), доля новых, еще недавно не существовавших специальностей составляет до 30% от всех занятых в здравоохранении. Меняются и функции врача: ряд технических и однообразных действий передаются другим профессионалам. Передача таких полномочий рассматривается как способ удешевления медицинских процессов. Аналогичным образом меняется и роль медицинских сестер, чей функционал нарастает вплоть до самостоятельного проведения диагностики и выписывания лекарств.

И в Европе, и в США существует широкий набор последипломных специальностей для врачей и медсестер. Помимо обязательных минимальных квалификационных требований для занятия должности, существуют и системы добровольной аккредитации. Диплом медсестры в последние 10 лет стало невозможно получить на базе стационаров, не пройдя академического обучения.

Создание новых единиц в номенклатурах медсестринских и вспомогательных специальностей не всегда диктуется логикой медицинской деятельности, часто преобладают экономические соображения. В ряде случаев определенные виды работы могут выполнять специально обученные специалисты, не являющиеся врачами, получающие более низкую оплату труда. Иногда такие функции, как, например, проведение диагностических процедур, передаются вновь создаваемым специальностям, относящимся к более низкооплачиваемым смежным медицинским работникам или медсёстрам. Более высокооплачиваемым врачам остается лишь интерпретация результатов диагностических замеров. Вероятно, такое делегирование участков лечебного процесса не оказывает значимого влияния на качество, и экономические соображения являются главным фактором, подталкивающим внедрение подобных реформ.