Введение

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – одно из самых наиболее часто встречающихся заболеваний глаз, являющихся причиной слабовидения и инвалидизации у лиц старшей возрастной группы. По результатам исследований R. Klein и B. Klein [1] заболевание встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет, по данным R.A. Williams [2] – в 58-100% среди лиц старше 60 лет. Около 8,7% от всех случаев слепоты в мире приходится на ВМД. В России заболеваемость данной патологией составляет 15 человек на 1000 населения [3].

ВМД – это прогрессирующее заболевание с наследственной предрасположенностью, при котором первичная локализация патологического процесса находится на уровне пигментного эпителия (ПЭ) и хориокапилляров макулярной области, что и объясняет снижение остроты зрения. Согласно имеющимся данным, парный глаз поражается не позднее чем через 5 лет после заболевания первого [4,5]. Отсюда и ассимметричность картины глазного дна – один глаз поражен больше, чем другой. Более 90% случаев, сопровождающихся снижением остроты зрения, связано с развитием так называемой "влажной" или экссудативной формы заболевания, которая характеризуется аномальным патологическим ростом новообразованных сосудов, берущих свое начало из слоя хориокапилляров сосудистой оболочки, прорастающих через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий сетчатки и/или нейроэпителий (НЭ) и формирующих субретинальную неоваскулярную мембрану.

D. Gass в 1997 году [6] выделил два типа неоваскуляризации:

• "скрытую" неоваскуляризацию, которая расположена под ПЭ сетчатки (I тип);

• "классическую" неоваскуляризацию, которая формируется над и на уровне ПЭ сетчатки (IIтип).

В практической деятельности достаточно часто диагносцируют смешанные формы хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), что позволяет трактовать их как "преимущественно классические" либо "преимущественно скрытые". За последние годы диагностика заболеваний глаз заметно расширилась и стала более усовершенствованной, что позволило выделить атипичные формы ВМД: ретинальную ангиоматозную пролиферацию (РАП) и полипоидальную хориоидальную васкулопатию (ПХВ). Каждый из этих подтипов имеет свои особенные клинические признаки и разную реакцию на лечение в сравнении с привычной для всех хориоидальной неоваскуляризацией. Поэтому особое внимание следует уделять диагностическим методам при обследовании пациентов с данной патологией.

В диагностике влажной формы ВМД обычно используется спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ), которая позволяет получать двухмерное изображение и определяет морфологические изменения в сетчатке и сосудистой оболочке. Однако отсутствует возможность определить форму и размер неоваскулярной мембраны, так как комплекс новообразованных сосудов имеет рефлективность очень похожую с друзеноидным материалом, пигментным эпителием сетчатки и хориоидеей [7,8].

Достаточно часто у пациентов с "влажной" формой ВМД применяется флюоресцентная ангиография (ФАГ). Инвазивность этого метода исследования является недостатком, так как велика вероятность возникновения нежелательных побочных эффектов. Данный диагностический метод исследования позволяет определить форму и размер, но не показывает послойное расположение неоваскулярного комплекса за счет получения двухмерного изображения [9,11].

ОКТ-ангиография "использует" собственный кровоток как внутренний контраст, что имеет значительные преимущества по сравнению с традиционно привычными диагностическими методами, так как позволяет неинвазивно определять движение крови в сосудах сетчатки и хориоидеи, тем самым дает четкое представление о форме, размерах, структуре и локализации новообразованных сосудов при различной патологии. Неинвазивность метода исключает вероятность развития побочных эффектов и осложнений [12,14]. Важным термином, который используется для анализа изображений ОКТ-ангиографии, является "уровень слоя сканирования" [13] – возможность оценить кровоток в разных слоях сетчатки и сосудистой оболочки, что в свою очередь обеспечивает формирование трехмерного изображения. По данным производителя оборудования, получение подробной информации в совокупности с неинвазивностью дает возможность широко применять данный диагностический метод в клинической практике.

Цель работы

На нескольких клинических примерах оценить информативность оптической когерентной томографии-ангиографии в диагностике различных форм хориоидальной неоваскуляризации.

Материалы и методы

Нами были рассмотрены четыре клинических случая пациентов, наблюдавшихся в лазерном отделе Тамбовского филиала МНТК "Микрохирургия глаза" по поводу ХНВ. Всем пациентам были проведены контактная биомикроскопия, спектральная ОКТ, ОКТ-ангиография и флюоресцентная ангиография. Спектральная ОКТ выполнялась на аппарате Copernikus HR ("Optorol", Польша) в режимах Line и CrossLine. ОКТ-ангиографию проводили с помощью оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti ("Optovue" США) с применением алгоритма SSADA в режиме ангиоретина. При анализе сканов ОКТ-ангиографии уровень расположения слоя сканирования (EnFace) выставлялся в четырех режимах (поверхностный сосудистый плексус, глубокий сосудистый плексус, наружные слои сетчатки, слой хориокапилляров). Исследование проводили в макулярной зоне с центральной фиксацией взгляда пациента. Флюоресцентная ангиография выполнялась на ретинальной камере TRS-NW7SF Mark II ("Topcon", Япония) по стандартной методике с использованием внутривенного введения 5 мл. 10% раствора флюоресцеина ("Novartis", Швейцария).

Результаты и обсуждение

Клинический случай № 1

Пациентка П., 49 лет, наблюдается с диагнозом влажная форма ВМД правого глаза. Vis OD = 0,9-1,0. Обратилась с жалобами на размытое изображение, которое появилось около 6 месяцев назад. При контактной биомикроскопии парафовеолярно наблюдалась отслойка нейроэпителия с незначительным перераспределением пигмента. При спектральной ОКТ определялось наличие объемного гиперрефлективного веретенообразного участка над уровнем пигментного эпителия (рис. 1в). На снимках ФАГ – очаг гиперфлюоресценции с четкими границами на ранней стадии и просачиванием красителя на поздней (рис.1а). ОКТ-ангиография выявила наличие петлевидной сосудистой сети в зоне, которая соответствовала ранней гиперфлюоресценции на снимках ФАГ и веретенообразного участка на спектральной ОКТ с локализацией сосудистой сети над ПЭ, что подтвердило наличие неоваскуляризации (рис. 1б).

Рис. 1. Клинический случай 1: а) ФАГ – очаг гиперфлюоресценции с четкими границами на ранней стадии; б) ОКТ-ангиография: петлевидная сосудистая сеть в зоне, которая соответствует ранней гиперфлюоресценции на снимках ФАГ (слой хориокапилляров); в) спектральная ОКТ: гиперрефлективный веретенообразный участок над ПЭ.

Клинический случай № 2

Пациентка М., 57 лет, наблюдается с диагнозом влажная форма ВМД левого глаза. Vis OS = 0,3 н/к. Обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение 1 года. При контактной биомикроскопии в макулярной зоне определялась экссудативная отслойка нейроэпителия около 1,5 DD. Спектральная ОКТ показывала наличие отслойки нейроэпителия с неоднородным гиперрефлективным содержимым (рис. 2в). По результатам ФАГ на ранней стадии наблюдалась зона гиперфлюоресценции парафовеолярно с размытыми границами и с накоплением красителя в позднюю фазу (рис. 2а). ОКТ-ангиография выявила наличие петлевидной сосудистой сети с многочисленными ответвлениями, которые соответствовали проекции гиперфлюоресцентной зоны в раннюю фазу ФАГ и отслойки ПЭ на спектральной ОКТ. Расположение уровня слоя сканирования позволило локализовать сосудистую сеть под ПЭ, в зоне отслойки НЭ и подтвердить наличие неоваскуляризации (рис.2б).

Рис. 2. Клинический случай 2: а) ФАГ – зона гиперфлюоресценции парафовеолярно с размытыми границами на ранней стадии; б) ОКТ-ангиография: петлевидная сосудистая сеть с многочисленными ответвлениями (слой хориокапилляров); в) спектральная ОКТ: отслойка НЭ с неоднородным гиперрефлективным содержимым.

Клинический случай № 3

Пациент К., 60 лет, наблюдается с диагнозом полипоидальная хориоидальная васкулопатия правого глаза. Vis OD = 0,3 с корр. 0,6. Обратился с жалобами на снижение остроты зрения. При контактной биомикроскопии в макулярной зоне наблюдалась экссудативная отслойка ПЭ, дисперсия пигмента. На снимках спектральной ОКТ определялась куполообразная элевация "пигментный эпителий – мембрана Бруха" с крутыми склонами, под которой отсутствовали гиперрефлективные структуры (рис. 3в). По данным ФАГ выявлялась диффузная негомогенная гиперфлюоресценция в макулярной зоне (рис. 3а). На ОКТ-ангиографии была отчетливо видна ветвящаяся сосудистая сеть в местах расположения "полипов", кольцевидные участки с четкими границами и различные по форме петлевидные изгибы, расположенные в пределах отслойки ПЭ в слое хориокапилляров при наличии совершенно не измененных поверхностного и глубокого сосудистых плексусов (рис. 3б).

Рис. 3. Клинический случай 3: а) ФАГ – негомогенная гиперфлюоресценция в макулярной зоне; б) ОКТ-ангиография: ветвящаяся сосудистая сеть в местах расположения "полипов", кольцевидные участки с четкими границами и различные по форме петлевидные изгибы, расположенные в пределах отслойки ПЭ (слой хориокапилляров); в) спектральная ОКТ: куполообразная элевация "пигментный эпителий – мембрана Бруха".

Клинический случай № 4

Пациентка Н., 53 года, наблюдается с диагнозом ретинальная ангиоматозная пролиферация правого глаза. Vis OD = 0,1 н/к. Обратилась с жалобами на снижение зрения и "пятно" перед глазом. При контактной биомикроскопии определялась отслойка нейроэпителия с сероватым очагом в центре субфовеолярно, размером до 1,5 DD. Спектральная ОКТ выявила отслойку пигментного эпителия с гиперрефлективным содержимым, округлые полости минимального диаметра с прозрачным содержимым (рис. 4в). На ФАГ в раннюю фазу наблюдалась диффузная гиперфлюоресценция слабой интенсивности, напоминающая "скрытую" ХНВ (рис. 4а). ОКТ-ангиография отчетливо показывала наличие ретинально-хориоидальных анастомозов [15] (рис. 4б).

Рис. 4. Клинический случай 4: а) ФАГ – диффузная гиперфлюоресценция слабой интенсивности, напоминающая "скрытую" ХВН; б) ОКТ-ангиография: наличие ретинально-хориоидальных анастомозов (слой хориокапилляров); в) спектральная ОКТ: отслойка ПЭ с гиперрефлективным содержимым, округлые полости минимального диаметра.

Заключение

Новый диагностический метод – ОКТ-ангиография позволяет выявлять различные типы неоваскуляризации при влажной форме возрастной макулярной дегенерации, как классической ХНВ с локализацией неоваскулярного комплекса над ПЭ, так и скрытой ХНВ, при которой сосуды расположены под ПЭ. Также ОКТ-ангиография дает возможность диагностировать атипичные формы ВМД, такие как полипоидальная хориоидальная васкулопатия и ретинальная ангиоматозная пролиферация. Представленные клинические примеры показали более высокую информативность ОКТ-ангиографии в дифференциальной диагностике различных форм ХНВ в сравнении со спектральной ОКТ. Данные, полученные с помощью этого обследования сопоставимы с результатами классической ФАГ, однако несомненными преимуществами ОКТ-ангиографии являются быстрота выполнения, неинвазивность и отсутствие соматических противопоказаний к проведению исследования. Учитывая преимущества данного метода целесообразно использовать его в качестве базового для диагностики различных форм хориоидальной неоваскуляризации.