Введение

Гранулематозный периодонтит занимает значительное место среди заболеваний периапикальной области. По данным ряда специалистов, он составляет до 22,5% от общего количества хронических периодонтитов [2,4,5,7]. Известно, что при хроническом гранулематозном периодонтите происходит отграничение поражённой ткани в околоверхушечной области. Образующаяся при этом гранулёма имеет различную морфологию. Простая гранулёма представляет собой участок грануляционной ткани, окружённый фиброзной капсулой. Во время обострения процесса, так же, как и при гранулирующем периодонтите в околоверхушечной ткани концентрируется значительное количество нейтрофильных гранулоцитов с образованием гнойного экссудата [1,6,8]. Сложная (эпителиальная) гранулёма включает комплексы клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия, дифференцирующегося из остатков одонтогенного эпителия в периодонте (островков Маляссе) [9,10]. Кистогранулёма, которая может достигать в диаметре 1 см, содержит полость, выстланную многослойным плоским неороговевающим эпителием одонтогенного происхождения. В дальнейшем она способна трансформироваться в радикулярную кисту челюстной кости [5,11,12]. Однако некоторые морфологические особенности околокорневых гранулем – изменения в них нервных элементов и нарушения обмена гликогена – мало изучены. Недостаточно изучены фазы развития гранулемы и характер происходящих при этом патологических изменений.

Цель исследования

Целью исследования явилось изучение патоморфологических особенностей строения околокорневых гранулем в различные сроки их развития.

Материалы и методы

Исследовано 112 гранулем, взятых после удаления зубов у лиц различного возраста, преимущественно в возрастных группах до 50 лет (88,6%). В 95 гранулемах исследованы нервные элементы, в 17 – проведены гистохимические исследования. Зубные гранулемы фиксировали в 15% растворе нейтрального формалина со спиртом (при соотношении 1:1). Исследуемый материал после проводки через спирты восходящей плотности заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори и Массону. Морфометрические исследования проводили с использованием программы Видео-Тест-Морфология 5.1 для Windows. Кроме этого, использовано несколько специальных методов, выявляющих гликоген, кислые, нейтральные мукополисахариды и нуклеиновые кислоты: реакция шифф-йодной кислотой (ШИК-реакция, в качестве контроля – расщепление гликогена амилазой или реакция ацетилирования для блокирования гидроксильных групп), окраску на гликоген по Шабадашу, реакция на ДНК и РНК (РНК – по методу Браше, ДНК – по методу Фельгена), а также комбинированный метод обнаружения кислых и нейтральных мукополисахаридов (метод Риттера и Олессона). Микроскопию срезов проводили на цифровом микроскопе со встроенным фотоаппаратом Olympus BX45.

Результаты и их обсуждение

Установлено, что гранулемы имели преимущественно круглую форму и разную величину, редко превышающую размеры горошины. Локализация гранулем чаще всего напротив апикального отверстия корня зуба, реже – в стороне от него, а иногда гранулема в виде футляра охватывала всю верхушечную часть корня зуба.

Изученные околокорневые гранулемы по их морфологической характеристике условно разделены на гранулемы более раннего периода развития и так называемые "стабилизированные" гранулёмы, сформировавшиеся уже после длительного хронического воспаления, с явлениями выраженного фиброза и формирования эпителиальных тяжей.

При исследовании гранулемы в ранний период ее формирования (до 1 года) обнаружена молодая грануляционная ткань, богатая круглыми и полиморфными клеточными формами с обширной клеточной инфильтрацией, особенно лимфоидными элементами и плазматическими клетками, которые группировались вблизи расширенных и переполненных кровью мелких и более крупных сосудов.

Первоначальный этап ограниченного продуктивного воспаления начинается с периодонта, прилегающего к апикальному отверстию (рис. 1-а). Ранняя фаза с подчеркнутой сосудисто-тканевой экссудативной реакцией у разных лиц имела различную продолжительность. Нередко она охватывала сравнительно длительный период. В большинстве же случаев ранняя фаза быстро заканчивалась, и среди набухших, дистрофически измененных структур периапикальных тканей происходила пролиферация местных гистиогенных и гематогенных элементов (рис. 1-б).

На первых этапах развития гранулемы кровеносные сосуды представлены большим количеством тонкостенных, растянутых капилляров с явлениями выраженного застоя крови (рис. 2-а). Эндотелий капилляров округлялся, пролиферировал и часто лежал в просветах в виде круглых клеток с гиперхромными ядрами. Стенки капилляров набухшие, разволокненные. Позже пролиферировали не только эндотелиальные клетки, но и элементы перителия с явлениями гиалиноза. Наружные отделы стенок сливались с окружающими пролифератами, просветы сосудов были едва заметны. Среди клеточных элементов нарастало число дистрофически измененных форм – появлялись вакуолизованные тучные и плазматические клетки, гистиоциты, пикнотически измененные полиморфные соединительнотканные клетки. Встречались участки гемосидероза. Нарушенный белковый обмен при такого рода хроническом процессе характеризовался накоплением значительных гиалиновых масс среди клеточных инфильтратов. Подобные глубокие сдвиги белкового обмена в корневых гранулемах описаны и другими авторами [1,3,6]. Кроме перечисленных, преимущественно блуждающих форм, среди клеток гранулемы в небольшом количестве в периферических участках гранулемы появлялись эпителиальные элементы и фибробласты.

Рис. 1. Околокорневая гранулема в ранний период формирования (до 1 года). а – первоначальный этап ограниченного продуктивного воспаления в области периодонта (П), прилегающего к дентину (Д) апикального отверстия. Окраска по Массону. Об.10, ок.10; б – сосудисто-тканевая экссудативная реакция дистрофически измененных структур периапикальных тканей (Пт) с пролиферацией местных гистиогенных и гематогенных элементов (Пг). Окраска по Массону. Об.10, ок.20

При обострении воспалительного процесса среди других соединительнотканных клеток гранулемы преобладали лейкоциты. В ряде случаев отмечалось формирование мелких абсцессов либо одного абсцесса в центральных отделах гранулемы. Абсцедирование в ранних фазах развития гранулемы носило локальный характер, хотя периферические отделы гнойника еще не имели ясно выраженных контуров и ограничивающего грануляционного вала (рис. 2-б).

При окраске обнаружены мелкие зерна гликогена в круглых растущих элементах грануляционной ткани. Протоплазма этих клеток представлялась заполненной мельчайшими, иногда сливающимися друг с другом зернами, окрашенными в ярко-розовый цвет. Основная масса клеточных элементов не содержала зернышек гликогена. Гликоген не встречался в лейкоцитах в очагах их скопления. Стенки сосудов, инфильтрированные полиморфными клетками, содержали мелкие пылевидные зерна гликогена. В эпителиальных клетках врастающих тканей выявлен гликоген, располагающийся большими комочками и сплошными, сливающимися ярко-красными полями, диффузно занимающими протоплазму этих клеток.

Рис. 2. Околокорневая гранулема в ранний период формирования (до 1 года). а – кровеносные сосуды с большим количеством тонкостенных, растянутых капилляров (К) с явлениями выраженного застоя крови (отмечено стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. Об.20, ок.40; б – локальное абсцедирование гранулемы на ранних фазах ее развития без ясно выраженных контуров (К) ограничивающего грануляционного вала (В). Окраска по Массону. Об.10, ок.20

Нервные элементы в изученных нами тканях представляли в основном молодые, часто врастающие голые осевые цилиндры, формировавшие кабельные системы, неправильно и неравномерно идущие мякотные и безмякотные нервные волокна. Среди элементов гранулемы располагались разной конструкции и степени сложности строения чувствительные нервные окончания: простые дихотомические ветвления с утолщениями на терминалях, конечные сеточки, обширные и сложные арборизации, формы клубков и намоток, кустиков с короткими расширенными и утолщенными концами.

Морфологические изменения нервной ткани гранулемы в ранние периоды ее развития характеризовались незаконченными дистрофическими процессами. Наблюдалось равномерное набухание осевых цилиндров и выраженная аргирофилия с явлениями гомогенизации осево-цилиндрической части волокна. Местами аргирофильные осевые цилиндры представляли собой вздутия и наплывы нейроплазмы. Элементы оболочек набухшие, угольно-черного цвета. На протяжении нервных волокон встречались боковые ответвления, колбы роста в состоянии набухания и выраженной аргирофилии. Чувствительные нервные окончания в состоянии реактивных изменений: претерминальные волокна и терминальные отделы рецепторов с явлениями набухания и гомогенизации осевых цилиндров резко аргирофильны. Иногда обнаруживались реактивные разрастания по ходу чувствительных волокон, формировавшие фигуры роста и размножения нервных волокон.

Значительную часть наших наблюдений составили гранулемы из зрелой соединительной ткани с явлениями экзацербации, гнойным воспалительным процессом и реактивными врастаниями эпителиальной ткани. Это плотные соединительнотканные узелки, основание которых составляли волокнистые структуры, особенно в периферических отделах гранулемы. Общие методы окраски выявили утолщенные, часто набухшие, гомогенизированные соединительнотканные волокна, окрашенные в розовый цвет. В гранулемах, где острые воспалительные процессы затихли, клеточный состав представлял собой полиморфные элементы с большим содержанием вытянутых клеток – фибробластов. Среди дистрофически измененных волокон диффузно или ограниченно располагались разнообразные клетки соединительной ткани: фибробласты, лимфатические элементы, плазматические и тучные клетки, отдельные лейкоциты, эпителиоидные клетки, клетки крови и гигантские клетки с центральным расположением ядер.

Кровеносные сосуды имели суженные просветы: стенки сосудов утолщены, разволокнены, гомогенизированы, с явлениями гиалиноза и инфильтрированы полиморфными, вытянутыми соединительнотканными клетками. В окружающей сосуд ткани обнаруживались массивные клеточные пролифераты.

Такие "стабилизированные" гранулемы окружены капсулой, связанной с периодонтом. В зависимости от того, насколько далеко зашло фиброзное превращение гранулемы, последние могли представлять собой целый ряд переходов от типичной гранулемы до простого фиброзного утолщения периодонта. В ряде случаев в толще фиброзного узелка появлялись мелкие и более крупные абсцессы. В периферических отделах абсцесса – массивные фиброзные тяжи, ограничивающие его полость. Центр абсцесса обычно представлялся клеточным детритом, пропитанным лейкоцитами и пигментами крови.

В случаях длительного течения в гранулему врастали тяжи эпителиальных клеток, которые формировали петлистые фигуры (рис. 3-а). По периферии эпителиальных тяжей расположен правильный ряд клеток, форма которых иногда приближалась к цилиндрической или кубической, а ядра, как правило, окрашивались темнее, чем у клеток, находящихся в середине тяжа. Клетки, формирующие середину тяжей, полигональные, иногда между ними видны межклеточные мостики. Таким образом, имеется большое сходство между эпителием, прорастающим гранулему и покровным эпителием. В эпителиальных пластах развивались так же, как и в грануляционной ткани, дистрофические и деструктивные процессы.

Рис. 3. Околокорневая гранулема в поздний период формирования или "стабилизированная" гранулёма. а – врастание тяжей эпителиальных клеток, формирующих петлистые фигуры (Ф), по периферии которых расположен ряд клеток цилиндрической формы (Цф), а в центре полигональной формы (Пф) с межклеточными мостиками. Окраска по Массону. Об.10, ок.20; б – отграничение "стабилизированной" гранулёмы от окружающих тканей плотной фиброзной капсулой (Фк), незначительная лейкоцитарная инфильтрация (Л), отсутствие гнойных расплавлений и диффузное пропитывание гликогеном цитоплазмы эпителиальных клеток, слившихся в сплошное гомогенное оранжевое поле (П). Окраска по Массону. Об.20, ок.20

Оценивая морфологические особенности "стабилизированной" гранулемы, следует отметить отграничение ее от окружающих тканей плотной, напоминающей рубцовую ткань фиброзной капсулой. Характерным для этой фазы гранулемы являлась незначительная лейкоцитарная инфильтрация и отсутствие гнойных расплавлений (рис. 3-б).

Содержание гликогена в гранулемах, подвергающихся фиброзному превращению, весьма непостоянно. Гликоген всегда содержался в протоплазме эпителиальных клеток, которые окрашивались в ярко-малиновый цвет, сливаясь в сплошные гомогенные поля. Отмечалось диффузное пропитывание гликогеном цитоплазмы эпителиальных клеток. В воспалительных инфильтратax имелись глыбки гликогена в плазматических клетках, фибробластах и лимфоидных элементах. В лейкоцитах мельчайшие частички гликогена располагались в перинуклеарной зоне. В массивных инфильтратах наблюдалось значительное количество гликогена. В рубцовой соединительной ткани он отсутствовал.

Нервные элементы среди рубцовой ткани оказывались более измененными, чем в ранние фазы развития гранулем. Эти изменения характеризовались, прежде всего, реактивными и дистрофическими сдвигами и касались всех компонентов нервного волокна. Наблюдалось значительное набухание осево-цилиндрической части волокон, неравномерное их утолщение с натеками нейроплазмы по ходу осевых цилиндров. Нейрофибриллярный аппарат почти не контурировался, волокно представлялось гомогенным и резко аргирофильным. В большей мере в созревающей грануляционной ткани появлялись добавочные растущие ответвления от основных нервных волокон, иногда формирующие завитки, клубочки, неправильной формы намотки. Чувствительные нервные проводники и их окончания также представлялись реактивно измененными. Претерминальные и терминальные волокна огрубевшие, с увеличением массы и нарушением тинкториальных свойств плазматического компонента. Отдельные чувствительные окончания подвергались деструкции. Части аксона, соединяющие утолщения, перестали импрегнироваться серебром и также подверглись распаду.

Заключение

Как показали результаты проведенных исследований, в развитии околокорневых гранулем можно выделить два периода: а) период острых воспалительных реакций с явлениями быстро идущих пролиферативных сдвигов; б) период "стабилизированных" гранулем с рубцовыми превращениями. Дистрофические процессы в течение хронического продуктивного воспаления характеризуются уменьшением гликогена. В местах выраженной пролиферативной реакции, как правило, наблюдается накопление гликогена как в эпителиальных, так и соединительнотканных элементах гранулемы. Зубные гранулемы представляются богато иннервируемыми образованиями. Безмякотные и мякотные нервные волокна, врастающие в грануляционную ткань, образуют сплетения и различные по форме и строению рецепторные приборы. Патоморфологические изменения нервных элементов гранулем в острой стадии их развития выражаются незначительными дистрофическими процессами характера белковой дистрофии и нарушений тинкториальных свойств осево-цилиндрической части нервного волокна. В чувствительных нервных волокнах и их окончаниях в эти фазы воспалительного процесса обнаруживаются реактивные изменения, что и определят эпикритический характер боли. Нервные элементы в длительно существующих гранулемах характеризуются выраженными дистрофическими и деструктивными процессами, а также явлениями реактивного роста и гиперплазии нервных волокон. Чувствительные нервные волокна и рецепторные приборы в таких гранулемах, представляются дистрофически и деструктивно измененными, что, по-видимому, обусловливает их повышенную чувствительность.