Введение

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – осложнение беременности и родов, характеризующееся несвоевременным отделением плаценты от стенок матки (во время беременности, в родах). ПОНРП осложняет около 0,4-1,4% беременностей, а в последнее время частота данного осложнения возросла до 3-5% (5,4% происходит при преждевременных и 0,3% при срочных родах) [5,8,11].

Отслойка плаценты всегда рассматривается как состояние угрозы жизни матери, так как она является причиной массивных кровотечений, приводящих к материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [6,14]. Исходы беременностей и родов, осложненных ПОНРП зачастую неблагоприятные как для матери, так и для плода. Последнее крупное исследование материнских и перинатальных исходов с 2005 по 2016 годы, включающее 123 исследований, приводит следующие исходы: преждевременные роды, релапаротомия, гистерэктомия, септические осложнения, эмболия околоплодными водами [7].

Цель исследования

Цель исследования – оценка эффективности билатеральной перевязки маточных сосудов на фоне антифибринолитической терапии и возможности органосохранения при отслойке плаценты, осложненной коагулопатическим кровотечением.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленной цели, проведено когортное исследование 140 случаев акушерских кровотечений, связанных с отслойкой плаценты в условиях оказания неотложной акушерской помощи за 2009-2014 годы на 1-х и 2-х уровнях родовспомогательных учреждений Кыргызской Республики. Критерии отбора: роженицы активного репродуктивного возраста, не имеющие тяжелой соматической патологии (нарушений кровообращения, почечной и печеночной недостаточности и т.д.) и поступившие в родильный дом с отслойкой плаценты II степени (средняя) и III (тяжелая) А, Б степени [13].

На первом этапе мы провели ретроспективный анализ 68 случаев (контроль) акушерских кровотечений с отслойкой плаценты, где произведена гистерэктомия, как метод окончательного гемостаза (традиционная практика).

Во вторую, основную группу, вошли 72 роженицы, также родоразрешенных оперативным путем, но у которых применялась инновационная методика кесарева сечения, способствующая предупреждению анафилактоидного синдрома беременности путем первоэтапной билатеральной деваскуляризации матки (перевязка маточных сосудов), сразу после извлечения плода на фоне проводимой компонентной антифибринолитической- инфузионной терапии.

Алгоритм перевязки маточных сосудов, с целью минимизации плацентарно-плодовой перфузии:

По результатам исследования нами получено удостоверение на рационализаторское предложение "Оптимизация алгоритма перевязки маточных сосудов в лечении коагулопатического кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты" (Удостоверение на рационализаторское предложение № 919. Регистр. №19/2017 от 28.12.17. Авторы: Омурбекова М.М., Кангельдиева А.А., Мусуралиев М.С.).

В комплекс обследования были включены традиционные методы клинического, лабораторного обследования и инструментальные методы исследования в рамках действующих клинических протоколов в акушерстве, утвержденных министерством здравоохранения Кыргызской Республики.

Статистическую обработку анализируемых переменных проводили с использованием стандартного пакета программы "SPSS 16.0 (SPSSInc., Chicago, IL)".

Для проверки анализируемых переменных на подчинение закону нормального распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Условия равенства дисперсий проверяли тестом Левина (Levene Test). Для сравнения средних величин количественных признаков в двух независимых группах применяли t-критерий Стьюдента, когда признак в каждой из групп подчинялся закону нормального распределения и дисперсии в обеих группах были равны. При отсутствии подчинения закону нормального распределения применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнения частот и доли использовали критерий хи-квадрат (χ²). Для каждого исследованного параметра рассчитывали: M – выборочное среднее, s – стандартное отклонение, представленных в тексте в виде M ± s (при подчинении закону нормального распределения переменных). Для признаков, распределение которых значительно отличается от нормального, в качестве меры центральной тенденции использовали медиану (Ме), а в качестве мер рассеяния – нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили (25 и 75 процентили), представленных в тексте в виде Ме (Q1-Q3).

Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p). Для проверки подчинения закону нормального распределения, условия равенства дисперсий критический уровень значимости принимался равным 0,05. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p=95%.

Результаты исследования

Сравниваемые группы пациенток статистически не различались по возрасту, методам родоразрешения, акушерскому и соматическому анамнезу. Женщины активного репродуктивного возраста (до 35 лет) в общей группе составили 70,7% (99 случаев из 140). В разрезе исследуемых групп, в контроле – 61,8% (42 случая из 68) и в основной группе – 79,2% (57 случаев из 72). Средний возраст рожениц составил 30,96 ± 6,4 лет с 95% ДИ [29,8-32,0]. По количеству предстоящих родов первородящие женщины составили 30,7%, вторые роды 18,6%, что в совокупности составляет почти половину (49,3%) случаев. Остальные 50,7% женщин были в категории третьи и более родов. В разрезе исследуемых групп первые и вторые роды составили в контрольной группе 38,2% случаев, а в основной группе 59,7%. По сроку беременности, более половины случаев отслойки плаценты произошли при сроке гестации до 36 недель + 6 дней беременности: в контрольной группе в 42 случаях (61,8%) и в основной группе в 49 случаях (68,1%) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика клинических групп исследования

Наши исследования показали, что у 91 (65,0%) женщин при поступлении в стационар было дородовое кровотечение. Распределение тяжелой, умеренной и легкой степени анемии в группах было почти пропорциональным. Частота анемии в исследуемых группах статистически не отличалось, в контрольной группе – 58,8% и основной – 65,3% (р=0,480). Показатели среднего уровня исходного гемоглобина в группах не различались: в контрольной группе составил 103,18± 17,34 г/л ДИ [98,98-107,37], в основной группе 109,18± 15,88 г/л, ДИ [105,45-112,91].

Для оценки эффективности инновационной оперативной технологии мы провели ранжирование частоты интраоперационной кровопотери в исследуемых группах. Как известно, объем интраоперационной кровопотери зависит от эффективности контроля тяжелого кровотечения, минимизации и остановки коагулопатии, предупреждения анафилактоидного синдрома беременности при операции кесарева сечения и возможности проведения кровосберегающей технологии [2,3]. Использование алгоритма деваскуляризации маточных сосудов позволило ограничить интраоперационную кровопотерю. Так при анализе результатов ранжирования с помощью теста Хи-квадрат: частота кровопотери до 500 мл в контрольной группе составила 16,2%, от 500 до 1000 мл – 48,5%, и более 1000 мл – 35,3%. В основной группе частота кровопотери до 500 мл составила 80,6%, от 500 до 1000 мл – 19,4%. Таким образом, в основной группе, где применялся алгоритм перевязки маточных сосудов, частота кровопотери, превышающая 500 мл была значительно меньше (р=0,001), а кровопотеря более 1000 мл не наблюдалось (табл. 2).

Таблица 2. Частота объема интраоперационной кровопотери

На основе анализа данных, представленных с помощью критерия Манна-Уитни, выявлено, что средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 1000,0 (700,0-1450,0) мл, что в два раза превышает данный показатель основной группы – 500,0 (400,0-500,0) мл (р=0,001) (табл. 3).

Таблица 3. Объем интраоперационной кровопотери (мл)

В итоге, средний объем общей (дородовой и интраоперационной) кровопотери в контроле значительно превышал, чем в основной группе и составил 2000,0 (1525,0-2500,0) мл, а в основной группе 900,0 (800,0-1200,0) мл (р= 0,001) (табл. 4).

Таблица 4. Общий объем кровопотери (мл)

Обсуждение результатов

Традиционной практикой гемостаза при тяжелых кровотечениях (в основном при послеродовых кровотечениях, предлежаниях плаценты, разрыве матки и др.) остается гистерэктомия, которая, как известно, влечет за собой дополнительный хирургический риск и потерю репродуктивной функции женщины. Поэтому современная медицина стала переходить на тактику органосохранения. В экономически развитых странах успешно применяют ангиографическую эмболизацию маточных артерий [9], современные эффективные гемостатические средства, интраоперационную реинфузию крови при помощи аппарата "cell-saver" [10,12]. В литературе имеются данные об успешном проведении органосохраняющей операции при матке Кувелера, связанной с отслойкой плаценты, путем наложения компрессионного гемостатического шва по B-Lynch [4]. Евсеева М.П. и Иванян А.Н. применили методику перевязки маточных артерий на трех уровнях: на уровне внутреннего зева, средней трети тела матки и в области угла матки на уровне отхождения маточной трубы, совместно с оментоутеропексией, им удалось сохранить матку у одной первобеременной [1].

Но, несмотря на достижения акушерства, анестезиологии и реанимации в лечении кровотечений при отслойке плаценты, все еще высокими остаются неблагоприятные акушерские исходы и в большинстве случаев производится гистерэктомия.

В нашем исследовании путем применения алгоритма первоэтапной деваскуляризации матки в 72 случаях нам удалось остановить кровотечение и сохранить матку.

Заключение

Таким образом, применение предлагаемого алгоритма перевязки маточных сосудов при ПОНРП может быть достаточным для остановки кровотечения, и не требует расширения объема вмешательства (гистерэктомия), что доступно в условиях ургентной помощи на уровне регионарных учреждений. Также данная малоинвазивная технология является безопасным и простым методом остановки кровотечения во время кесарева сечения у женщин с повышенным риском периоперационной кровопотери и позволяет сохранить матку.