Введение

Понятие высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) появилось в терминологии российской медицины более 10 лет назад. Первоначально ВМП определяли как дорогостоящую медицинскую помощь, то есть требующую использования высокозатратных методов лечения с применением дорогостоящего оборудования, расходных материалов, препаратов, имплантов и т.д. [6,9].

Выделение ВМП в отдельную категорию финансирования и включение в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи позволило вывести ее на качественно новый уровень [1,2,10].

На данный момент ВМП как часть специализированной медицинской помощи (СМП) включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники [5]. ВМП выполняется, в том числе, и по профилю офтальмология.

Оказание ВМП как в системе здравоохранения в целом, так и в каждом конкретном лечебном учреждении требует не только медицинских, но и административных, технологических, информационных ресурсов [7].

Цель

Цель – рассмотреть организационные и информационные аспекты оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Калужском филиале ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза"".

Материал и методы

Калужский филиал ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза"" входит в число медицинских организаций, оказывающих ВМП пациентам с различной офтальмопатологией.

Для организации персонифицированного учёта пациентов и электронного документооборота по оказанию ВМП Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана и внедрена "Подсистема мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств Федерального бюджета", охватывающая и органы управления здравоохранением (ОУЗ), и медицинские организации [4]. В подсистеме мониторинга ведется персонифицированный учет как пациентов, которым оказана ВМП, так и сотрудников ОУЗ и медицинских организаций, отвечающих за организацию и оказание ВМП. Данная система позволяет отследить статус талона, оформленного на каждого пациента, получить персонифицированную и сводную отчетность [3].

Также существует сайт для пациентов, на котором, зная номер талона, пациент сам может отследить его статус: когда талон создан, в какое учреждение направлен на рассмотрение, сколько времени находится в листе ожидания, ознакомиться с принятым решением, узнать дату назначенной госпитализации.

Для оптимизации работы с государственной подсистемой мониторинга оказания ВМП в Калужском филиале МНТК в рамках собственной медицинской информационной системы (МИС) филиала была внедрена подсистема учёта талонов на оказание ВМП.

Используя возможности разработанной подсистемы учёта талонов на оказание ВМП и накопленные в ней данные, был проведен анализ выполнения ВМП пациентам с различными заболеваниями глаз в Калужском филиале ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" в 2012-2017 гг.

Результаты

В Калужском филиале ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза"" за период 2012 год – 2017 год ВМП за счет средств федерального бюджета была оказана помощь 7 629 пациентам с различной офтальмопатологией.

Анализ результатов, полученных в указанный период, позволил выявить структурные изменения, определить организационные аспекты, обозначить проблемные вопросы оказания ВМП.

На сегодняшний день в клинике выполняются все виды ВМП в офтальмологии (кроме онкозаболеваний) (табл. 1).

Таблица 1. Виды и объемы ВМП, оказанной в Калужском филиале ФГАУ МНТК "Микрохирургия глаза" в 2012-2017 гг.

Ежегодно объемы ВМП, выделенные филиалу, выполняются на 100%.

За оказанием ВМП в Калужский филиал обращаются пациенты практически из всех регионов Российской Федерации (табл. 2). В 2012-2017 гг. доля иногородних пациентов составила 75,6% (5 632 пациента).

Структура ВМП динамично изменяется с развитием и совершенствованием технологий, внедряемых и используемых в офтальмологической практике. Так, микроинвазивная энергетическая хирургия катаракты с имплантацией эластичных интраокулярных линз в 2009 году входила в перечень высокотехнологичных методов лечения. Хирургия катаракты в 2009 году в структуре оказания ВМП в Калужском филиале МНТК "Микрохирургия глаза" составляла 57%. Повышение квалификации оперирующих хирургов, закупка оборудования, разработка новых моделей интраокулярных линз позволили внедрить данную методику в широкую офтальмологическию практику, охватить необходимой помощью практически все население Российской Федерации, не снижая при этом качества лечения. И с 2011 года основной источник финансирования хирургии катаракты – это средства обязательного медицинского страхования.

Таблица 2. Распределение пациентов, обратившихся за оказанием ВМП в Калужский филиал ФГАУ МНТК "Микрохирургия глаза", по регионам РФ

Витреоретинальная хирургия – наиболее сложная область микрохирургии глаза. В 2009 г. хирургическое лечение витреоретинальной патологии составляло 31% в объеме ВМП. С 2010 г. доля витреальной хирургии постоянно растет, что обусловлено увеличением количества пациентов с патологиями, при которых необходимо выполнение витреоретинальных вмешательств: пролиферативная диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, гемофтальм, посттромботическая пролиферативная ретинопатия, эпимакулярный фиброз, макулярные разрывы, отслойки и разрывы сетчатки, последствия открытых и закрытых травм глазного яблока.

В настоящее время витреоретинальные вмешательства составляют 75% в общем объеме ВМП, оказываемой в филиале за счет средств Федерального бюджета. Увеличение объемов оказания помощи пациентам с витреоретинальной патологией на высоком технологическом уровне стало возможным благодаря разработке и внедрению новых безопасных и атравматичных видов оперативных вмешательств.

Помимо высокотехнологичных методов лечения для успешного оказания ВМП в медицинской организации необходимо применение современных информационных технологий.

Разработанная и внедренная в рамках МИС филиала подсистема учёта талонов на оказание ВМП способствует оперативному решению задач по надлежащему оформлению документации, сопутствующей оказанию ВМП. Это реализуется следующим образом. Сама система мониторинга оказания ВМП позволяет импортировать и экспортировать определённые данные, что было использовано при разработке подсистемы. После создания талона в подсистеме и перевода его на второй этап для рассмотрения медицинской организацией, данные талона импортируются в xml-файл (рис. 1). Затем данные из xml-файла импортируются в базу данных филиала.

Рис. 1. Этап талона на оказание ВМП для формирования xml-файла для импорта данных

Этот модуль учета талонов связан с основной базой филиала и позволяет в дальнейшем отслеживать весь путь пациента от поступления до выписки. Соответственно, также последовательно отслеживается и изменяется в базе данных филиала статус самого талона: от состояния "импорт", через состояние "на лечении" до состояния "пролечен". В системе филиала в электронном виде учитываются все выполненные пациенту диагностические обследования, формируются: направление на операцию, записи о выполненных хирургических вмешательствах, осложнениях, полученных результатах. Оптимизирована печать необходимых документов (протокол решения комиссии, направление на госпитализацию и проч.).

В системе МНТК существует особый, строгий контроль качества медицинской помощи, поэтому после завершения лечения качество оказания ВМП оценивается специально созданной комиссией и только после этого данные о пролеченных пациентах могут экспортироваться в систему мониторинга.

Благодаря разработанной подсистеме учета талонов практически исключен "ручной труд" оператора по внесению данных о пролеченных пациентах в портал, что минимизирует механические ошибки ввода данных. Обычно экспорт в портал происходит 1 раз в неделю в объеме 50-90 талонов. Данные для экспорта проходят внутреннюю многоступенчатую автоматизированную проверку. Разработанная в филиале информационная подсистема позволяет сформировать файлы, содержащие сведения о группе пациентов, пролеченных в определённом периоде. Формируются два файла: один для заполнения 4-го этапа талона, другой – 5-го. Файл для экспорта 4-го этапа содержит информацию о принятом решении по данным талонам – номер талона / госпитализировать / изменить дату госпитализации / отказать – и о дате обращения пациента в медицинскую организацию. Файл для экспорта 5-го этапа содержит следующую информацию: номер талона, дату выписки пациента из медицинской организации, результат обращения, диагноз, код вида оказанной ВМП, модель ВМП, использованный метод лечения, результат госпитализации. Также можно вставить дополнительные текстовые комментарии, например, номер карты пациента, фамилию оперирующего хирурга, позволяющие, при необходимости, быстро получить необходимую дополнительную информацию о лечении пациента.

Наличие подсистемы учета талонов в Калужском филиале ФГАУ МНТК "Микрохирургия глаза" позволило в кратчайшие сроки оптимально организовать работу по оформлению талонов для пациентов, получающих ВМП за счёт средств ОМС (I раздел Приложения к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов). Так, за 2017 год в КФ МНТК было оформлено 1538 талонов пациентам, которым ВМП оказана за счет ОМС.

Особая категория пациентов Калужского филиала, которым необходимо оказание ВМП и, зачастую, срочно – это дети. В 2012-2017 гг. были пролечены 1619 детей по талонам на оказание ВМП за счет средств Федерального бюджета, что составило 21,22% от всего объема оказания ВМП за указанный период (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов детского возраста, обратившихся за оказанием ВМП в Калужский филиал ФГАУ МНТК "Микрохирургия глаза", по регионам РФ

Калужский филиал является ведущим в системе МНТК по раннему выявлению, высокоточной диагностике и высокотехнологичному лечению ретинопатии недоношенных (РН), что четко отражено в цифрах ВМП, оказанной детям (табл. 4).

Таблица 4. Виды и объемы ВМП, оказанной пациентам детского возраста в Калужском филиале ФГАУ МНТК "Микрохирургия глаза" в 2012-2017 гг.

Второй большой группой ВМП, оказываемой детям, является хирургическое лечение врожденной патологии. За исследуемый период данная группа составила 27,98% (453 талона). Основной врожденной офтальмопатологией у детей является катаракта. В 2012-2017 гг. были выполнены 273 факоэмульсификаций врожденной катаракты у детей (60% объема вмешательств в данной группе). Помимо этого, ВМП была оказана детям с глаукомой (36 талонов, 2,22%), с травмами глаза (39 талонов, 2,41%), с патологией роговицы (11 талонов, 0,68%).

Проблемной патологией в плане организации оказания ВМП является группа "Комплексное лечение болезней роговицы, включая оптико-реконструктивную и лазерную хирургию, интенсивное консервативное лечение язвы роговицы", так как в нее входят хирургические методы, связанные с использованием донорского материала. Пациенты могут годами стоять в очереди на пересадку роговицы в его ожидании.

За вышеуказанный период времени в филиале выполнены 195 операций при патологии роговой оболочки глаза, из них 193 – с использованием донорского материала, их которых 14 операций – пациентам детского возраста.

В Калужском филиале МНТК разработан следующий алгоритм для данной категории пациентов. Вначале их приглашают на диагностическое обследование. Талоны на ВМП оформляются только тем, кто находится в начале листа ожидания, чтобы в дальнейшем не переносить их на более поздний срок в ожидании донорского материала.

Таким образом, анализ полученных данных показал, что в Калужском филиале ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза"" оказываются все виды ВМП по профилю "офтальмология", причем значительную часть занимает наиболее сложная витреоретинальная хирургия, а также ВМП детям с ретинопатией недоношенных (каждый пятый пролеченный по талону ВМП пациент – ребенок). География оказания ВМП охватывает все регионы Российской Федерации. Объемы, выделяемые на оказание ВМП, ежегодно осваиваются на 100%.

Обсуждение

Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью выступает одним из основных направлений национального проекта "Здоровье" [1,7], и оказание ВМП по профилю "офтальмология" не является исключением.

Правительством России и Министерством здравоохранения Российской Федерации ежегодно регламентируются перечень учреждений, оказывающих ВМП, виды ВМП, используемые модели и методы лечения. Также ежегодными приказами определяются количество выделяемых медицинским учреждениям квот (талонов) и порядок оказания ВМП.

Первоначально лечебным учреждениям выделялись только общие объёмы финансирования. С 2008 года организован персонифицированный учёт пациентов, которые нуждаются в ВМП, в "Подсистеме мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств Федерального бюджета" [3,4].

Калужский филиал ФГАУ МНТК "Микрохирургия глаза" входит в перечень учреждений, оказывающих ВМП пациентам с различной офтальмопатологией, что позволило наработать определенный опыт в данной сфере.

В публикациях неоднократно поднимались различные вопросы, связанные с оказанием ВМП населению [1,2,4,7,9].

На наш взгляд, один из важных вопросов заключается в применении информационных технологий при сопровождении оказания медицинскими учреждениями ВМП [3]. Так, при организации оказания ВМП на лечебное учреждение ложится нагрузка по ведению вышеупомянутой подсистемы мониторинга. По каждому талону, направленному в медицинскую организацию, должно быть принято решение. При принятии решения об оказании ВМП медицинскому учреждению необходимо занести в подсистему мониторинга определённый, довольно большой, объем данных на каждого пациента. Причем сделать это необходимо в строго установленные сроки.

Для решения этих задач в Калужском филиале ФГАУ МНТК "Микрохирургия глаза" в рамках собственной медицинской информационной системы была разработана и эффективно используется подсистема учёта талонов на оказание ВМП.

В 2014 году начался переход финансирования ВМП из средств федерального бюджета за счёт средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Согласно существующим приказам и регламентам, талон на оказание ВМП данной категории пациентов может быть оформлен самой медицинской организацией, где пациент наблюдается или получает лечение. Соответственно, клиника получила дополнительные права по оформлению талона пациента.

Для пациента такой подход многое упрощает: он не тратит время на посещение узких специалистов первичного звена, на сбор не всегда нужной документации, не стоит месяцами в очередь на приём к главному офтальмологу региона и не ездит из района за несколько сотен километров в местный орган управления здравоохранением (ОУЗ), как это было ранее [4,7].

Следует обратить внимание, что благодаря разработанной в филиале информационной системе, вся техническая работа по ведению портала выполняется одним оператором, позволяя экономить время и кадровые ресурсы.

Наряду с использованием новейших современных технологий оказания ВПМ, соблюдением сроков, выполнением объемов государственного задания, налаженной автоматизированной системой документооборота филиал все же нередко сталкивается с проблемными ситуациями.

Одной из организационных проблем является оказание ВМП пациентам, срочно в ней нуждающимся. По результатам обследования некоторых обратившихся в Калужский филиал МНТК пациентов оптимальным решением являлось бы безотлагательное хирургическое вмешательство. Но проведение ВМП по cito в "Порядке организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы" [8] не предусмотрено, что заставляет искать дополнительные пути и разрешать подобные ситуации индивидуально с каждым пациентом.

С другой стороны, имеют место случаи, когда комиссия медицинской организации по отбору пациентов на оказание ВМП не может принять решение по талону, поскольку он не содержит офтальмологического статуса пациента и результатов основных офтальмологических обследований. Кроме того, офтальмологи на местах не всегда могут правильно определить показания к ВМП, что влечет за собой не всегда обоснованное оформление талона, и, соответственно, увеличивает количество талонов, закрытых отказом.

В среднем, по данным Калужского филиала МНТК, сроки оформления документов от установления диагноза до поступления документов в медицинскую организацию занимают от 2-х недель до 1-го месяца. Согласно регламенту, медицинская организация имеет 7 рабочих дней для рассмотрения документов. В Калужском филиале рассмотрение документов занимает, как правило, 2-3 дня, а для пациентов детского возраста – от нескольких часов до 1-2 дней. С удовлетворением следует отметить, что практически не осталось регионов, где пациентам приходится оформлять талоны на оказание ВМП в течение нескольких месяцев, хотя в предыдущие годы это встречалось довольно часто.

Следует отметить, что в филиале ежегодно проходят обследование и лечение значительное количество пациентов с ретинопатией недоношенных – тяжелой патологией сетчатки, развивающейся у недоношенных младенцев. При этом довольно часто талон на ВМП бывает оформлен некорректно (чаще всего неправильно указан вид ВМП) либо вообще отсутствует. Это, как правило, обусловлено тем, что офтальмологу по месту жительства сложно правильно оценить сроки, вид и объем необходимого вмешательства. Поэтому после прохождения диагностического обследования и принятия решения о тактике и методе лечения, в зависимости от того, к какому виду финансирования относится планируемое ребенку вмешательство, талон на оказание ВМП приходится создавать либо непосредственно в филиале (если это раздел I, ОМС), либо документы ребенка в электронном виде через систему уведомлений в портале отправлять в ОУЗ по месту жительства с просьбой экстренно оформить талон на оказание ВМП. Таким образом, в каждом индивидуальном случае проблема решается, однако системного подхода к таким ситуациям пока нет. Данная проблема требует отдельного внимания и не может быть решена усилиями только одного лечебного учреждения.

Порой непросто решаются вопросы оказания ВМП пациентам, которым необходима пересадка роговицы. Так, случаются ситуации, когда в клинику поступает донорский материал, пациента срочно вызывают на хирургию, но он по какой-либо причине не успевает оформить квоту. Также бывают критические обстоятельства в конце года, когда квоты уже закончились, и пациенту, несколько лет стоявшему в очереди на пересадку роговицы и имеющему в листе ожидания талон, не может быть оказана ВМП при наличии донорского материала из-за отсутствия квот. Поэтому, на наш взгляд, должна быть предусмотрена возможность выделения дополнительных квот для таких случаев.

Таким образом, Калужский филиал ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза"" неуклонно стремится к максимальному выполнению объемов по обеспечению пациентов высокотехнологичной медицинской помощью.

Разработанная и внедренная в филиале МИС позволила организовать оптимальное взаимодействие с подсистемой мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП, наладить внутренний учет пациентов, которым оказана ВМП, оптимизировать документооборот.

Периодически возникающие вследствие отсутствия соответствующего регламента нестандартные ситуации решаются оперативно, чтобы каждый пациент мог получить полный объем необходимой медицинской помощи на высоком уровне.

Заключение

Выделение высокотехнологичной медицинской помощи в системе госгарантий позволило значительно увеличить объёмы оказываемой офтальмологической помощи, при которой используются современные микроинвазивные, ресурсоемкие методы лечения, а также внедрять в клиническую практику новейшие методы лечения за счет бюджетного финансирования.

Внедрение государственной подсистемы мониторинга, являющейся электронной системой учета и контроля оказания ВМП, дало возможность перейти от бумажного документооборота к электронному, сформировать базу данных пациентов, упростить и оптимизировать получение отчетности. Для пациентов возросла доступность оказания высококачественной медицинской помощи.

Созданная на базе медицинской информационной системы Калужского филиала МНТК "Микрохирургия глаза" подсистема учёта талонов позволила организовать эффективную работу в федеральной системе мониторинга оказания ВМП. Посредством разработанного модуля существующая медицинская база данных филиала используется для получения дополнительной информации, ведения необходимой документации, формирования различных отчетов. Функции экспорта-импорта данных позволяют формировать файлы выгрузки для группы талонов, что, в свою очередь, дает возможность автоматически заполнять этапы этих талонов в подсистеме мониторинга.

Тем не менее, на фоне в целом успешного функционирования федеральной программы по оказанию ВМП существует ряд организационных вопросов, которые требуют дальнейшей проработки и корректировки.