В настоящее время специалисты в системе здравоохранения Российской Федерации и национальных систем здравоохранения других стран создают и используют регистры пациентов с различными заболеваниями.

Регистры позволяют получать информацию о клиническом течении заболеваний, давать оценку эффективности и безопасности применяемых медицинских технологий и лекарственных препаратов [13].

Под регистром понимают когортное эпидемиологическое исследование, в которое включаются все лица с изучаемой патологией. Регистр является организационной системой целенаправленного сбора информации о пациентах, имеющих определенные заболевания, находящихся в определенном состоянии и/или получающих/получивших конкретное лечение [12].

Качественным отличием использования регистров является возможность более продолжительного периода накопления данных, что способствует не только клинической оценке отдаленных результатов лечебно-диагностических мероприятий, но и может быть источником информации для прогнозирования потребности в объемах оказания медицинской помощи в системе здравоохранения [2].

Опыт применения регистров у беременных положительно отражен в крупном международном "Регистре по беременности и болезням сердца" (Registry on Pregnancy and Cardiac Disease, ROPAC).

В период использования указанного международного регистра с 2008 по 2011 г. в ROPAC была включена 1321 беременная со структурными заболеваниями сердца. Это были врожденные пороки сердца у 872 участниц, клапанные пороки у 334 женщин, кардиомиопатии у 88 и ишемическая болезнь сердца у 25 участниц. Набор производился в 60 больницах из 28 стран мира. В отношении аритмий, беременность осложнилась фибрилляцией предсердий/трепетанием предсердий у семнадцати пациенток (1,3%). Среди них были женщины с клапанными пороками (3%), кардиомиопатиями (1%) и врожденными пороками сердца (0,7%), но не было ни одной участницы с ишемической болезнью сердца [19].

В настоящее время использование регистра ROPAC продолжается и предусматривает увеличение числа наблюдений до 5000 беременных, что даст возможность получить подробные статистические сведения о распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы.

По данным Росстата с 2014 г. наметилась тенденция к улучшению ряда показателей, характеризующих состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. Так, если в 2014 г. из 1826,3 тыс. женщин, закончивших беременность, страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) 9%, то в 2015 г. – из 1817,7 тыс. чел. – 8,3%, а отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами – 14,6% и 6,9% соответственно [6].

Однако болезни системы кровообращения, в том числе нарушения сердечного ритма и проводимости остаются в настоящее время одними из наиболее распространенных причин осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов.

Согласно данным немногочисленных исследований, проведенных в разные годы в Российской Федерации, распространенность нарушений сердечного ритма у беременных с сердечно-сосудистой патологией варьирует от 8,16% до 20%, при значительном разбросе уровня этого показателя в научно-исследовательских работах [1,3,4,5,9,10].

Исследователи отмечают, что до 50% случаев материнской смертности при наличии болезней системы кровообращения обусловлено развитием нарушений сердечного ритма [16,19,20].

К причинам развития функциональных аритмий относят факторы, связанные с дисбалансом вегетативной нервной системы, в том числе, психоэмоциональные, физические нагрузки, употребление продуктов, вызывающих гиперкатехоламинемию, таких как кофе, никотин, крепкий чай [17,18,22]. Помимо этого, адаптационные физиологические механизмы, происходящие в организме беременной, без видимой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов, могут вызывать развитие различных нарушений сердечного ритма [1,8,14,15].

По данным отдельных исследований, нарушения ритма и проводимости сердца в период беременности нередко протекают бессимптомно и имеют доброкачественный характер [3,7,10]. В некоторых случаях аритмия приводит к нестабильности гемодинамики и может способствовать гипоперфузии плаценты, снижению массы тела новорожденного, а также представлять угрозу для жизни матери и плода. По данным S. Tateno и соавт., у 24% женщин с нарушениями сердечного ритма при беременности рождаются дети со сниженной массой тела, а в 6,9% случаев случается мертворождение [21].

Учитывая ограниченное число исследований по данной тематике, для исследования организации медицинской помощи и получения реальной клинической характеристики течения беременности у женщин с нарушениями сердечного ритма и определения частоты распространения такого вида патологии, в 2014 году был разработан регистр "Оценка клинического состояния беременных с кардиоваскулярными заболеваниями в течение гестации, в родах, раннем послеродовом периодах и через 12 месяцев после родов", а также анализ перинатальных исходов, состояние плода, новорожденного и качества лечения этих пациенток" – "БЕРЕГ".

Цель исследования

Анализ течения беременности и родов у беременных с аритмиями на основе анализа данных регистра "БЕРЕГ".

Материалы и методы

Исследование выполнялось в рамках Протокола наблюдательного исследования "Оценка клинического состояния беременных с кардиоваскулярными заболеваниями в течение гестации, в родах, раннем послеродовом периодах и через 12 месяцев после родов, а также анализ перинатальных исходов, состояния плода, новорожденного и качества лечения этих пациенток с помощью регистра", проводимого на базе Государственного учреждения здравоохранения "Тульский областной перинатальный центр".

Перед началом исследования нами было осуществлено подробное обучение врачей, наблюдавших беременных, а также клинических исследователей, включенных в данную работу.

Наблюдательное (обсервационное) исследование "Оценка клинического состояния беременных с кардиоваскулярными заболеваниями в течение гестации, в родах, раннем послеродовом периодах и через 12 месяцев после родов, а также анализ перинатальных исходов, состояния плода, новорожденного и качества лечения этих пациенток с помощью регистра "БЕРЕГ" – БЕРЕменных реГистр, выполнено в рамках государственного задания "Маркеры рисков здоровья и триггеры патогенеза сердечно-сосудистых, аутоиммунных, онкологических заболеваний у женщин" – проект "Три возраста женщины". Регистр "БЕРЕГ" был проведен на базе Государственного учреждения здравоохранения "Тульский областной перинатальный центр" в сроки 01.01.2014 – 31.12.2014. Перед проведением регистра были получены все разрешительные документы – Московского комитета по этике, Министерства здравоохранения Тульской области.

Обязательным условием включения пациенток в исследование было получение письменного информированного согласия. Протокол исследования включал проведение сквозного включения беременных, постоянно проживающих в Туле или Тульской области и поступивших в "Тульский областной перинатальный центр" в течение 2014 года. На первом этапе исследования все данные были взяты из амбулаторной и стационарной карты пациентки. Эти данные включали: жалобы, анамнез, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе существующих на настоящий момент, факторы риска ССЗ, антропометрические показатели – рост, масса тела на момент вступления в беременность, прибавка массы тела за период беременности, уровень артериального давления и частота сердечных сокращений. Особое внимание уделено акушерскому анамнезу – течению предыдущих и настоящей беременности и их перинатальным исходам. Кроме того, взяты результаты анализов и инструментальных методов обследования, а также данные о медикаментозном и оперативном лечении.

Информация была получена в результате выкопировки данных из учетной формы "История родов" № 096/у для включения в ранее разработанную форму сбора информации с целью формирования регистра.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета программ STATISTICA 10.0 (StatSoft, США). Качественные показатели представлены в виде частот и процентов. Количественные показатели представлены в виде медианы с указанием квартильного размаха в скобках [25-й и 75-й процентили]. При сравнении данных рассчитывались отношение шансов (ОШ), относительного риска (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ).

Результаты

В исследование было включено 3214 беременных в возрасте 28 [16;33] лет, среди которых у 691 чел., (21,4%) были диагностированы различные заболевания сердечно-сосудистой системы – артериальная гипертония, врожденные и приобретенные пороки сердца, у 116 (16,8%) женщин имели место нарушения сердечного ритма и у 16 (2,3%) – нарушения проводимости. Нарушения сердечного ритма наблюдались у женщин в возрасте от 16 до 42 лет (средний возраст 31±5,5 лет), что необходимо учитывать при современной тенденции планирования позднего деторождения среди молодых женщин, имеющих приоритет карьерных устремлений в ущерб материнству. У большинства пациенток (77%) выявлялась выраженная синусовая тахикардия, которая при беременности рассматривается как физиологическое состояние, обусловленное гестационными изменениями гемодинамики. Значительно реже определялась суправентрикулярная и/или желудочковая экстрасистолия и суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия без гемодинамических нарушений (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность и характер нарушений сердечного ритма и проводимости у беременных женщин.

Анализ экстрагенитальной патологии у пациенток с аритмиями показал, что более чем 40% из них имели избыточную массу тела или ожирение, 35,14% – артериальную гипертонию, 25,68% – эндокринные заболевания (гестационый сахарный диабет, гипотиреоз) (рис. 2).

Рис. 2. Экстрагенитальные заболевания у беременных женщин с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Анализ течения беременности и родов показал, что более чем половина женщин – 85 (73,3%) были повторнородящими и практически у всех 105 (90,5%) роды произошли в сроки 39-40 недель, у 11 (9,5%) женщин были преждевременные роды в сроки до 37 недель беременности. Более чем у 60% (75 чел., 64,6%) пациенток имело место оперативное родоразрешение, что чрезвычайно важно для учета в акушерско-гинекологической практике.

Анализ состояния новорожденных показал, что у 52,7% имели место различные осложнения (рис.3).

Рис. 3. Распространенность различных видов заболеваний, осложняющих состояние новорожденных.

Важно отметить, что наиболее часто встречающимися осложнениями у новорожденных были изменения со стороны центральной нервной системы – 27,03%, реже: физиологическая желтуха (13,51%), задержка внутриутробного развития (12,16%), гипотрофия плода (10,81%), гипоксия плода (6,76%). При этом число осложнений у детей в группе женщин с артериальной гипертонией был выше, чем в группе нормотензивных пациенток. Шанс наличия осложнений у новорожденных от фактора "артериальная гипертония" выше у беременных женщин с нарушениями сердечного ритма OR=2,893 при p<0,05 (табл. 1).

Таблица 1. Результаты расчета отношения шансов (OR) в группе беременных женщин с нарушениями ритма сердца

Расчет относительного риска (RR) с 95% доверительным интервалом в группе беременных женщин с нарушениями сердечного ритма выявил статистическую значимость того, что артериальная гипертония повышает частоту развития осложнений у новорожденных RR=2,019 (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты расчета относительно риска (RR) в группе беременных женщин с нарушениями ритма сердца

Обсуждение результатов

Информационный ресурс регистра позволил структурировать информацию о состоянии здоровья беременных женщин в разрезе анализируемых факторов влияния и отдельных характеристик течения беременности и родов.

В части течения беременности обращает на себя внимание тот факт, что у 27% всех женщин имелись заболевания кардиоваскулярной системы. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы, в основном (451 чел., 65,9%), представлена различными клиническими вариантами артериальной гипертонии (АГ), реже – приобретенными (5 чел., 0,7%) и врожденными (23 чел., 3,3%), в том числе оперированными пороками сердца, малыми аномалиями развития сердца (80 чел., 11,6%), а также нарушениями сердечного ритма (116 чел., 16,8%) и проводимости (16 чел., 2,3%) [11].

Полученные данные о распространенности нарушений сердечного ритма, в основном, соответствуют таким данным ранних публикаций различных исследователей. Однако обращают на себя внимание результаты исследователей из Ростова-на-Дону, которыми был проведен ретроспективный анализ 5 650 "историй родов" в период с 2010 по 2014 год на базе родильных отделений города Ростова-на-Дону. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы авторы отметили, что нарушения ритма сердца и проводимости имели место у 458 (31,7%) беременных, в то время как по данным нашего исследования аритмии встречались в полтора раза реже (132, 19,1%).

В группе пациенток с аритмиями нами был проведен анализ экстрагенитальной патологии и определено, что почти у половины женщин имелась избыточная масса тела или ожирение (40%), у 35,14% – артериальная гипертония, у 25,68% – эндокринные заболевания (гестационый сахарный диабет, гипотиреоз).

Следует отметить, что у женщин с аритмиями осложнения у новорожденных зарегистрированы более чем в половине случаев (52%). При этом чаще всего это были нарушения со стороны центральной нервной системы – 27%, реже: физиологическая желтуха – 13%, задержка внутриутробного развития – 12%, гипотрофия плода – 10%, гипоксия плода – 6%.

Более 70% женщин с аритмиями были повторнородящими и практически у всех роды прошли в сроки 39-40 недель. Оперативное родоразрешение имело место более чем у 60% пациенток, что чрезвычайно важно для учета факторов риска в акушерско-гинекологической практике.

Учитывая высокую частоту осложнений у новорожденных при низкой распространенности аритмий у беременных женщин, руководство медицинских организаций (перинатальных центров, женских консультаций) имеет возможность принять статистически обоснованные с точки зрения доказательной медицины организационно-управленческие решения для формирования настороженности со стороны лечащего врача к данной категории пациенток. В свою очередь дополнительное внимание медицинского персонала к данным пациенткам на этапе предгравидарной подготовки будет способствовать снижению частоты осложнений у новорожденных.

Выводы

1. Формирование регистра пациентов по отдельным заболеваниям или группам заболеваний – современная и доступная технология сбора и анализа информации в системе здравоохранения;

2. Регистр беременных "БЕРЕГ" позволил в реальной клинической практике получить и проанализировать данные о течении беременности и перинатальных исходах у беременных с аритмиями, в том числе на фоне экстрагенитальной патологии: распространенность нарушений сердечного ритма и проводимости составила 19,1% в группе беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией.

3. По данным регистра установлено, что наличие аритмии ассоциировано у беременных женщин в 40% случаев с избыточной массой тела или ожирением, в 35,14% – с артериальной гипертонией и в 25,68% с эндокринными заболеваниями (гестационным сахарным диабетом, гипотиреозом);

4. Осложнения у новорожденных в виде различных нарушений со стороны центральной нервной системы, физиологической желтухи, задержки внутриутробного развития, гипотрофии плода, гипоксии плода имели место в 52,7% случаев.