Актуальность

Основной проблемой в лечении косоглазия у детей является процесс формирования бинокулярного и стереоскопического зрения.

Бинокулярное зрение – восприятие окружающих предметов двумя глазами, которое обеспечивается корковым отделом зрительного анализатора благодаря сложнейшему физиологическому механизму зрения – фузии, то есть слиянию зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу (монокулярное изображение), в единое сочетанное зрительное восприятие. Это очень тонкая функция обеспечивается двумя механизмами: согласованными движениями обоих глаз, поддерживающих постоянное направление зрительных линий на точку бификсации, и слиянием изображений двух глаз в единый образ, что позволяет обеспечить зрительной системе более высокую оценку видимых объектов (стереоскопическое зрение) [5].

Известно, что бинокулярное зрение – это чрезмерно тонкий, сложный условно-рефлекторный механизм. Развитие его следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов.

На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм – бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии [5].

Для формирования бинокулярного зрения необходимы определенные условия:

Также известно, что между аккомодационной и бинокулярной системами имеется тесная связь [1].

Корреспонденция сетчаток составляет анатомо-физиологическую основу сенсорного сотрудничества обоих глаз, которое проявляется в виде двух тесно связанных между собой функций – фузии и пространственной локализации [13].

В механизме бинокулярного зрения проявляется единство сенсорной и моторной систем зрительного анализатора, то есть с деятельностью глазодвигательных мышц, и вместе с тем сама эта деятельность обеспечивается регулирующими влияниями сенсорной зрительной системы на аппарат движений глаз. Связующим звеном этих двух систем является бификсация [13].

Целью, конечным эффектом системы является удержание монокулярных изображений фиксируемого объекта в зоне фовеального фузионного поля. Эта цель достигается за счет деятельности эффекторов – глазодвигательных мышц, придающих зрительным осям необходимое направление. Вследствие постоянных возмущающих воздействий (фиксационные микродвижения глаз, гетерофорные влияния, синкинетические влияния с аппарата аккомодации, действие побочных раздражителей) происходит отклонение зрительной оси одного из глаз от объекта фиксации и изображение последнего выходит за пределы фузионного поля. Рецепторный аппарат, оценивающий конечный эффект системы, воспринимает это отклонение, очевидно, в виде неосознаваемого двоения и посылает в зрительную область коры головного мозга сигналы обратной афферентации [4].

Единый образ предмета, воспринимаемого двумя глазами, возможен лишь в случае попадания его изображения на так называемые идентичные, или корреспондирующие, точки сетчатки, к которым относятся центральные ямки сетчатки обоих глаз, а также точки сетчатки, расположенные симметрично по отношению к центральным ямкам. В центральных ямках совмещаются отдельные точки, а на остальных участках сетчатки корреспондируют рецепторные поля, имеющие связь с одной ганглиозной клеткой. В случае проецирования изображения объекта на несимметричные, или так называемые диспаратные, точки сетчатки обоих глаз возникает двоение изображения – диплопия.

К нарушению механизма бификсации ведет низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным.

Существенная разница в остроте зрения обоих глаз вызывает корковую "расфокусировку" зрительного образа, ослабляет чувствительность бинокулярной зрительной системы и затрудняет слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием возмущающих воздействий (конвергентно-дивергентные стимулы, гетерофория и др.) легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону.

Полноценное бинокулярное зрение формируется постепенно и достигает полного развития к 7-15 годам. Оно возможно лишь при определенных вышеперечисленных условиях, причем нарушение любого из них может стать причиной расстройства бинокулярного зрения, вследствие чего характер зрения становится либо монокулярным (зрение одним глазом), либо одновременным, при котором в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Монокулярное и одновременное зрение позволяет получить представление лишь о высоте, ширине и форме предмета без оценки взаиморасположения предметов в пространстве по глубине [5]. Нередко даже после хирургического устранения косоглазия бинокулярное зрение может отсутствовать [6].

Не менее редко встречаемая патология органа зрения у детей – амблиопия – функциональное снижение зрения без видимых органических причин. По данным ряда авторов она регистрируется у 1-2% всего населения [1].

Отмечено, что у лиц с анизометропией также нередко наблюдается расстройство бинокулярных функций. Нарушение бинокулярного зрения при анизометропии, по мнению большинства авторов, возникает вследствие различной величины ретинальных изображений – анизейконии, которая бывает тем более, чем больше разница рефракции между одним и вторым глазом. Развитие амблиопии при анизометропии связывают с хронической расфокусировкой ретинального изображения глаза с худшей рефракций и неспособностью его обрабатывать изображения с высокой разрешающей способностью. Бинокулярная конкуренция между размытым изображением на одном глазу и четким изображением на другом ведет к подавлению размытого для того, чтобы избежать нарушения суммарного изображения. Это ведет к формированию амблиопии на хронически расфокусированном и подавляемом глазу и к дисбинокулярным расстройствам [11].

Коррекция анизометропии имеет важнейшее значение в лечении этой патологии. Она предусматривает, помимо повышения остроты зрения, улучшение бинокулярной функции при ее нарушениях. Устранение анизометропической амблиопии в сравнении с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией более сложно, т.к. в основе ее развития лежит комбинация двух факторов – рефракционного и дисбинокулярного.

Плеоптическое лечение включает в себя целый комплекс мероприятий, цель которых – повысить и уровнять остроту зрения обоих глаз до возрастной нормы. Это возможно за счет проведения прямой или обратной окклюзии, общих засветов, лазеростимуляции, электростимуляции, магнитостимуляции, паттерн-стимуляции, цветолечения, перифовеальной пенализации, тренировки резервов аккомодации и др. При неправильной зрительной фиксации возможны тренировки на макулотестере, монокулярное пространственное переориентирование проводится с использованием засветов по Кюпперсу [10].

С 2008 года в лечении пациентов с косоглазием стали широко использоваться лазерные спеклы [7]. Было исследовано состояние аккомодационной способности при косоглазии и отмечено выравнивание тонусов аккомодации чаще косящего и чаще фиксирующего глаз, приближение их к норме и устранение анизоаккомодации (аккомодационной анизометропии), повышение бинокулярного тонуса аккомодации [8]. Кроме того, в результате лечения происходило повышение остроты зрения. Это связано с одновременной стимуляцией фоторецепторов сетчатки. Также отмечено уменьшение угла косоглазия или полное его устранение, положительная динамика со стороны бинокулярных функций. Описанные эффекты связаны с нормализацией работы аккомодационного аппарата и соотношением аккомодативной конвергенции к аккомодации (уменьшение коэффициента АК/А) под влиянием лазерной стробоскопии [2,11]. Доказано наличие аккомодативно-бинокулярного взаимодействия и разработан метод восстановления аккомодации на основе лазерных спеклов, в частности при декомпенсированной гетерофории, астенопии и микрострабизме [7].

С 2016 года изучается эффективность применения лазерных спеклов красного и зеленого диапазонов в диплоптическом лечении косоглазия и их влияние на состояние зрительных функций [3]. Были применены лазерные спеклы с длиной волны 530 нм и 650 нм в качестве светового стимула. Предложенный способ восстановления бинокулярного зрения основан на разобщении аккомодации и конвергенции под контролем бинокулярного слияния.

Считается, что применение лазерных спеклов, воздействуя на аккомодацию, способствует повышению эффективности восстановления бинокулярного зрения и лечения содружественного косоглазия [3,12].

Стойкое повышение остроты зрения до 0,4 и более является показанием к проведению ортоптических упражнений, цель которых – сделать фовеальные ретино-кортикальные элементы обоих глаз доминантными и восстановить их совместную деятельность. Важным моментом, определяющим эффективность лечебных мероприятий, является этапность и комплексность лечения, а также анализ полученных результатов.

Цель

Целью данной работы является сравнительный анализ результатов восстановления бинокулярного зрения у пациентов с оперированным косоглазием и анизометропической амблиопией с расстройствами бинокулярного зрения.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 20 пациентов с симметричным положением глаз, прооперированных по поводу сходящегося косоглазия, в возрасте от 4 до 12 лет, получающих стандартное ортоптическое лечение совместно с использованием программы "Маленький волшебник" (I группа) и 25 пациентов того же возраста с анизометропической амблиопией средней степени с нарушением бинокулярного зрения при отсутствии косоглазия, получавших лазерное плеоптическое лечение зеленого и красного спекла (II группа). Все дети из I группы между курсами ортоптики в стационаре проходили ежедневные домашние тренировки на компьютере по программе "Маленький волшебник".

Использование компьютерных программ – это одно из современных направлений ортоптического лечения. Они содержат пары тест-объектов синего и красного цветов, воспринимающиеся раздельно каждым глазом. Благодаря компьютеру сложность зрительного стимула может сочетаться с гибкостью, управляемостью и избирательностью воздействия на различные каналы зрительного анализатора, отвечающие за восприятие движения, цвета, формы, яркости и т. д. [9].

Но часто мы сталкиваемся с проблемой регресса полученного эффекта в перерывах между курсами лечения и удлинением сроков достижения эффекта от лечения. В таких случаях ежедневные домашние тренировки позволяют добиться лучших результатов. Существующие способы лечения не всегда пригодны для домашнего применения и могут иметь возрастные ограничения. Например, дети младшего возраста не понимают поставленной задачи при лечении на разделителе полей зрения и при засветах по Чермаку. К тому же эти тренировки быстро надоедают, и у ребенка отсутствует заинтересованность в лечении.

Учитывая, что многие дети в возрасте 3-4 лет умеют работать с компьютерной мышью, в этих занятиях присутствует игровой момент, а смена заданий позволяет надолго удержать внимание ребенка. Однако те программы, которые длительно и с успехом применяются в нашей стране ("eYe", "Контур" и пр.), имеют существенный недостаток – они разработаны для компьютеров с операционной системой DOS и мониторов на электронно-лучевой трубке, не подходят для работы в домашних условиях, работа с этими программами должна проходить под руководством опытного медицинского персонала, что существенно снижает возможность использования в домашних условиях [8].

Для улучшения эффективности и сокращения сроков лечения детей с косоглазием совместно с кафедрой компьютерного и математического моделирования Тамбовского государственного университета им. Г.Р. Державина нами разработана компьютерная программа для восстановления бинокулярного зрения в домашних условиях "Маленький волшебник" и получено свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ № 2013618972 [8].

Данная программа реализует те же принципы, что и аналоги, но имеет и свои отличия. Она адаптирована к современным компьютерам и проста в применении, занятия проводятся под контролем родителей в удобное и свободное время, включая каникулы и выходные дни, и содержит задания на совмещение изображений. Сложность выполнения заданий возрастает за счет увеличения скорости движения картинки, уменьшения ее размеров и толщины опорных линий. Программа "подстраивается" под качество выполнения заданий и регулирует уровень их сложности. Данное лечение проводится в очках-анаглифах, учитывающих рефракцию ребенка, которые изготавливаются в нашем филиале.

Результаты и обсуждения

По полученным данным прослеживается, что более выраженное расстройство исходного состояния бинокулярных функций было выявлено у пациентов в I группе и составило 45% детей с ортотропией и монокулярным зрением. Бинокулярное зрение с 5 метров отсутствовало у всех исследуемых I группы, с 2 метров было выявлено у 55%. После лечения в I группе бинокулярное зрение с 5 метров диагностировано у 35% (полученные различия статистически значимы), с 2 м – у 45% пациентов. У 20% пациентов сохранялся монокулярный характер зрения.

В таблице 1 представлено состояние бинокулярных функций пациентов 1 группы до и после лечения.

Таблица 1. Состояние бинокулярных функций пациентов I группы до и после лечения

В результате проведенного лечения у всех пациентов II группы отмечено достоверное повышение остроты зрения амблиопичного глаза в среднем на 0,1.

Во II группе до лечения монокулярное зрение наблюдалось лишь у 8% детей, с превалированием бинокулярного зрения у остальных исследуемых: с 2 метров – у 24%, неустойчивое бинокулярное от 3 до 5 метров отмечалось у 68%.

Таким образом, бинокулярное зрение полностью восстановилось после лечения у детей во II группе и составило 84% с 3 до 5 метров и лишь у 16% оставалось с 2 метров. Улучшение бинокулярного зрения у пациентов II группы на фоне проведенного лечения происходит опосредованно и, по-видимому, связано с повышением остроты зрения и нормализацией аккомодационной функции.

В таблице 2 представлено состояние бинокулярного зрения пациентов II группы до и после лечения

Таблица 2. Состояние бинокулярного зрения пациентов II группы до и после лечения

В Таблице 3 приведена сравнительная характеристика групп по состоянию бинокулярных функций – представлено количество пациентов с различными степенями нарушения бинокулярного зрения в каждой группе до и после лечения, а также приведена значимость различий. Различия между I и II группой до и после проведенного лечения достоверны, что связано с различным как этиологическим, так и патогенетическим фактором возникновения нарушений бинокулярного зрения.

Таблица 3. Характер зрения у пациентов I, II групп до и после лечения

Выводы

1. Улучшение бинокулярного зрения после проведенного лечения выявлено в обеих группах.

2. Положительная динамика формирования бинокулярных функций превалирует в I группе, где изначально преобладал монокулярный характер зрения, более, чем в 2 раза, что напрямую связано с получением этиопатогенетического лечения.

3. Лазерная плеоптика при анизометропической амблиопии способствует улучшению бинокулярного взаимодействия за счет повышения остроты зрения и нормализации аккомодационной функции.