ISSN 2308-9113

О журнале | Редколлегия | Редсовет | Архив номеров | Поиск | Авторам | Рецензентам | English

[ «МЕДИЦИНА» № 4, 2018 ]

Клинический случай: «Трудный пациент» и проблема полиморбидности и полипрагмазии


Ганцгорн Е. В.
к.м.н., ассистент, кафедра фармакологии и клинической фармакологии1
Алексеев А. Н.
лейтенант медицинской службы2



1ФГБУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
2В/ч 55796, 347214, Ростовская область, г. Морозовск, ул. Кирова, 97б

Автор для корреспонденции: Ганцгорн Елена Владимировна; e-mail: gantsgorn@inbox.ru. Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Аннотация

Представлено описание клинического случая у пациента 46 лет с сахарным диабетом (СД) 2 типа и рядом сопутствующих заболеваний. Приводятся этапы выполненного диагностического поиска с верификацией клинического диагноза и тактика назначенной фармакотерапии.

Ключевые слова

сахарный диабет 2 типа, полиморбидность, полипрагмазия

doi: 10.29234/2308-9113-2018-6-4-99-108

pdf-версия, скачать

Введение

Полиморбидность, то есть наличие у одного пациента нескольких заболеваний, безусловно, представляет одну из актуальных проблем современной медицины и, в частности, клинической фармакологии. Наиболее ярко данная проблема представлена в случае так называемых "болезней цивилизации": ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ), СД 2 типа, ожирения и др. Родство патогенетических звеньев таких нозологий и предопределяет их частое сочетание у одного и того же пациента. Полиморбидность, в свою очередь, обусловливает в подобных случаях необходимость применения лекарственных средств (ЛС) сразу из нескольких фармакологических групп, неизбежно приводя к еще одной сложной проблеме – полипрагмазии [1, 2].

Учитывая, что СД 2 типа, как правило, возникает на фоне метаболического синдрома и часто сочетается с ожирением, дислипидемией, ГБ, ИБС, а также что уже в "дебюте" заболевания часто выявляются его осложнения в виде поражения сосудов нижних конечностей, ретинопатии, нейропатии и нефропатии, то совершенно очевидно, что данное заболевание потенциально "склонно" и к полиморбидности, и к полипрагмазии [3, 4].

Клинический случай

Больной Д., 46 лет, включен в группу диспансерно-динамического наблюдения медицинской службы министерства обороны РФ. Диагноз: СД 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5%. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия без нарушения функции. ГБ I стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I, функциональный класс (ФК) II. Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии смешанного генеза с рассеянной органической микросимптоматикой. Алиментарное ожирение II степени (индекс массы тела (ИМТ)=32,72). Мочекаменная болезнь. Рентгеноконтрастный камень (0,5 см.) левой почки. Варикозная болезнь левой нижней конечности I степени. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) 0-I степени. Остеохондроз грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника I-II степени. Нагрузочный периостит левой малоберцовой кости. Деформирующий остеоартроз левого голеностопного сустава. Артрозо-артрит левого локтевого сустава. Простой близорукий астигматизм в 2,0 D правого глаза, в 1,0 D левого глаза при остроте зрения обоих глаз с коррекцией 1,0. Искривление перегородки носа с незначительно выраженным нарушением носового дыхания.

Поступил на диспансерное лечение для выполнения комплексного обследования, коррекции сахароснижающей и гипотензивной фармакотерапии, проведения курса лечения сосудистых осложнений СД 2 типа.

Жалобы на момент поступления: утомляемость, периодически сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание по ночам, одышка при физической нагрузке, головные боли, колебания артериального давления (АД), перебои в работе сердца, избыточная масса тела, понижение остроты зрения, онемение и зябкость стоп.

Из анамнеза заболевания известно, что в 2011 г. впервые выявлена нарушенная толерантность к глюкозе. В 2015 г. был установлен диагноз СД 2 типа. Неоднократно лечился стационарно. Длительное время компенсация углеводного обмена достигалась соблюдением диеты и приемом пероральных сахароснижающих средств (метформин 2000 мг в сутки). Ухудшение состояния в виде усиления слабости, сухости во рту, жажды, утомляемости нижних конечностей, а также постепенное увеличение уровня гликированного гемоглобина отмечаются с начала 2018 г.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный 7-8 часов. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Дыхание носовое. Периферические лимфатические узлы не увеличены и не спаяны между собой. Температура тела 36,6°С. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в мин. Аускультативно в легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 135/80 мм. рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердце: приглушенные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, язык обложен белым налетом. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.

Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.):

Общий анализ крови от 06.06.2018 г.: Hb – 149 г/л; эритроциты – 4,90 х 1012/л; лейкоциты – 5,8 х 109/л; СОЭ – 7 мм/ч; палочкоядерные нейтрофилы – 8%; сегментоядерные нейтрофилы – 57%; эозинофилы – 3%; базофилы – 1%; лимфоциты – 24%; моноциты – 7%.

Биохимический анализ крови от 06.06.2018 г.: билирубин общий – 20,4 мкмоль/л; прямой – 4,2 мкмоль/л; АЛТ – 0,68 ммоль/л; АСТ – 0,45 ммоль/л; амилаза – 8,6 мг/(сл); щелочная фосфатаза – 29,5 МЕ/л; мочевина – 5,2; креатинин – 0,1; холестерин – 4,9; альфа-холестерин – 1,3; триглицериды – 1,6 ммоль/л; бета-липопротеиды – 6,4; общий белок – 85 г/л; мочевая кислота – 596,4 мкмоль/л; С-реактивный белок – 6 мг/л; фиброген – 2,25 г/л; ПТИ – 109,4%; МНО – 0,92 ед.; АЧТВ – 209 сек.; коэф. атерогенности – 2,77.

Глюкоза крови от 06.06.2018 г.: 8.00 – 10,3 ммоль/л; 11.00 – 6,1 ммоль/л.

Глюкоза крови от 13.06.2018 г.: 8.00 – 9,8 ммоль/л; 11.00 – 9,4 ммоль/л.

Глюкоза крови от 18.06.2018 г.: 8.00 – 5,9 ммоль/л; 11.00 – 5,6 ммоль/л.

Анализ крови на гликированный гемоглобин от 05.02.2018 г.: HbA1 – 6,8%.

Анализ крови на гликированный гемоглобин от 25.05.2018 г.: HbA1 – 7,1%.

Анализ на ревматоидный фактор от 08.06.2018 г.: не обнаружен.

Анализ крови на ВИЧ от 06.06.2018 г.: не обнаружен.

Гормоны щитовидной железы от 07.06.2018 г.: ТТГ-0,9 мМЕ/л (норма 0,3-4,0); Т4 свободный – 10,0 нг/мл (норма 10-23); Т3 свободный – 109 нг/мл (норма 52-155); АТ-TG – в норме (норма менее 100).

Проба Реберга от 06.06.2018 г.: креатинин крови – 0,100 ммоль/л (норма 0,05-0,11); креатинин мочи 7,9 ммоль/л (норма 5,8-11,3); минутный диурез – 1,7 мл/мин (норма 0,75-1,1); клубочковая фильтрация – 131,7 мл/мин (норма 80-120), канальцевая реабсорбция – 98,7% (норма 97-99); доставлено мочи – 100,0 мл (норма 45-66).

Общий анализ мочи от 06.06.2018 г.: 300,0 мл; удельный вес 1010; белок – нет; сахар – нет; ацетон – нет; лейкоциты – единицы в п/зр.; эпителий – единицы в п/зр.

Суточная моча от 08.06.2018 г.: 3,0; белок – 0,039 г/л; сахар – не обнаружен; удельный вес – 1013.

ЭКГ от 06.06.2018 г.: Синусовый ритм. ЧСС 77 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

ВЭМ-проба от 20.06.2018 г.: Пациент выполнил нагрузочный тест в соответствии с протоколом 50х50х50 Ватт. Общая продолжительность нагрузки 8:21 мин. Макс. нагрузка: 159 Ватт. Число метаболических единиц 5,8 METS. ЧСС в покое равна 83 уд/мин., возросла до максимальной ЧСС, равной 120 уд/мин., что составляет 68% от максимальной ЧСС, прогнозируемой для данной возрастной группы. Артериальное давление в покое, равное 110/80 мм. рт. ст., возросло до максимальной величины АД, равно 170/100 мм. рт. ст. Причина прекращения теста: усталость пациента, жалобы на головную боль. На исходной ЭКГ: на исходной ЭКГ без особенностей. Во время теста на ЭКГ: изменения сегмента ST диагностически значимого нет, аритмии – нет. Проба не информативная (не достигнута субмаксимальная ЧСС), тип реакции АД гипертонический по ДАД, толерантность к физической нагрузке высокая, восстановительный период не удлинен.

Суточное мониторирование ЭКГ от 18.06.2018 г.: Ритм синусовый. Максимальная ЧСС 130 ударов в минуту в 16:48 во время физической нагрузки, минимальная ЧСС 63 удара в минуту в 03:23 во время ночного сна, средняя ЧСС 81 удар в минуту. Редкие (до 6 в критический час, всего 14) одиночные политопные (2 морфотипа) желудочковые экстрасистолы. Одиночные предсердные экстрасистолы, всего 4. Эпизод сомнительной депрессии ST-Т в области нижней стенки левого желудочка на фоне максимальной ЧСС.

Суточное мониторирование АД (СМАД) (на фоне гипотензивной терапии) от 21.06.2018 г.: В дневные часы: среднее значение стабильно повышено для систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД). Значения вариабельности АД в пределах нормы. В ночные часы: среднее значение для САД возможно повышено, для ДАД стабильно повышены. Значения вариабельности АД высокие. Суточный ритм для САД не нарушен: снижение в ночные часы в пределах нормы (диппер); суточный индекс для САД 14%. Суточный ритм для ДАД не нарушен: нормальное снижение ДАД в ночное время (диппер); суточный индекс для ДАД 10%. Среднее суточное значение пульсового АД в норме (49 мм. рт. ст.). По данным СМАД среднесуточные показатели АД характерны для артериальной гипертензии первой степени по ДАД и высокого нормального по САД. Среднедневные показатели АД характерны для артериальной гипертензии первой степени по САД и ДАД.

Заключение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, почек, простаты, мочевого пузыря, щитовидной железы от 07.06.2018 г.: УЗ-признаки: умеренной гепатомегалии; диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы; мочекаменной болезни, конкремента левой почки без обструкции мочевыводящих путей; диффузных изменений предстательной железы.

Заключение триплексного сканирования вен нижних конечностей от 15.06.2018 г.: Магистральные вены нижних конечностей, на момент исследования проходимы. Сегментарная недостаточность стволовых клапанов левой большой подкожной вены, незначительно расширенный ее приток по внутренней поверхности бедра и голени. Эктазированные перфорантные вены голеней, в том числе несостоятельная по внутренней поверхности левой голени на границе средней и нижней 1/3 – 3,1 мм.

Заключение триплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий от 26.06.2018 г.: 1. Гемодинамически незначимый стенозирующий атеросклероз экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий: стеноз левой каротидной бифуркации до 25% по диаметру. 2. Мягкая непрямолинейность хода паравертебральных артерий в канале поперечных отростков, вероятно, обусловленная остеохондрозом шейного отдела позвоночника, без признаков вертеброгенной компрессии в канале.

Электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей от 27.06.2018 г.: Полученные данные свидетельствуют о наличии ЭНМГ–признаков сенсорной аксонопатии левой нижней конечности.

Заключение рентгенографии левого голеностопного и левого локтевого суставов в 2-х проекциях от 13.06.2018 г.: Периостит н/3 м/берцовой кости. Деформирующий остеоартроз левого голеностопного сустава 2 степени. Артрозо-артрит левого локтевого сустава 1 степени. Тендиноз локтевой и плечевой костей.

Цифрограммы грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника № 1285 от 14.06.2018 г.: Остеохондроз I-II степени грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Заключение компьютерной томографии (КТ) головного мозга № 2029 от 18.06.2018 г.: КТ-признаки ликворной кисты левой гемисферы, начальных проявлений энцефалопатии.

Консультации (заключения) специалистов:

Консультация оториноларинголога от 08.06.2018 г.: Искривление перегородки носа с незначительно выраженным нарушением носового дыхания.

Консультация офтальмолога от 08.06.2018 г.: Простой близорукий астигматизм в 2,0 Д правого глаза, в 1,0 Д левого глаза при остроте зрения обоих глаз с коррекцией 1,0.

Консультация невролога от 14.06.2018 г.: Дисциркуляторная энцефалопатия первой стадии в виде рассеянной органической микросимптоматики. Диабетическая полинейропатия.

Консультация уролога от 21.06.2018 г.: МКБ. Рентгеноконтрастный камень (0,5 см) левой почки.

Консультация травматолога от 21.06.2018 г.: Нагрузочный периостит левой малоберцовой кости.

Консультация ангиохирурга от 09.06.2018 г., от 21.06.2018 г.: Варикозная болезнь левой нижней конечности I степени. ХВН 0-I степени. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.

Консультация кардиолога от 28.06.2018г.: ГБ I стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты. ХСН I, II ФК.

Проведенное лечение (на 21 день стационара):

1. Диета в рамках стола №9;

2. Вилдаглиптин + Метформина гидрохлорид 50/1000 мг (ГалвусМет) 2 раза в сутки;

3. Метопролол 25 мг 2 раза в сутки;

4. Периндоприла аргинин + Амлодипина бензилат 5/10 мг (Престанс) 1 раз в сутки;

5. Периндоприла аргинин + Индапамид 10/2,5 мг (Нолипрел А Би-Форте) по 1 табл. утром;

6. Ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки;

7. Инозин 10 мл (200 мг) в/в капельно в сутки;

8. Магния аспарагинат + Калия аспарагинат (Аспаркам) по 1 табл. 3 раза в сутки;

9. Тиоктовая кислота 600 ЕД в/в капельно + 300 мг внутрь в сутки;

10. Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды (Фосфоглив) 5 мл в/в в сутки;

11. Актовегин 5 мл в/в в сутки;

12. Церебролизин 5 мл в/в в сутки;

13. Диклофенак 3 мл в/м в сутки – 5 дней;

14. Толперизон 150 мг в сутки;

15. Пиридоксин + Тиамин + Цианокобаламин (Нейробион) по 1 табл. 2 раза в сутки;

16. Сулодексид по 1 капс. 2 раза в сутки;

17. Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).

Состояние при выписке: удовлетворительное. На фоне проводимой терапии уменьшилась слабость, сухость во рту, жажда, стабилизировалось АД. При этом целевые показатели гликемии и АД не достигнуты. Состояние здоровья не позволяет исполнять служебные обязанности в полном объеме.

Лечебные, трудовые рекомендации:

1. Наблюдение эндокринолога, кардиолога, невролога, ангиохирурга, травматолога (хирурга), уролога, офтальмолога, ЛОР-врача поликлиники.

2. Диета в рамках стола №9.

3. Контроль глюкозы крови, самоконтроль, анализ крови на гликозилированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца.

4. Метформин 1000 мг 2 раза в день.

5. Вилдаглиптин 50 мг 2 раза в день.

6. Рекомендации кардиолога: 1. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, по 1 табл. утром. 2. Периндоприла аргинин + Индапамид 10/2,5 мг (Нолипрел А Би-Форте) по 1 табл. утром. 3. Моксонидин 0,4 мг, по 1 табл. 2 раза в день. 4. Бисопролол 5 мг по 1 табл. утром. 5. Наблюдение у врача-кардиолога.

7. Рекомендации невролога: 1. Тиоктовая кислота 600 мг 1 раз в день – 3-6 месяцев. 2. Пирацетам + Циннаризин (Фезам) по 1 табл. 2 раза в день – 1 месяц. 3. Пиридоксин + Тиамин + Цианокобаламин (Нейробион) 1 табл. 3 раза в день – 1 месяц.

8. Рекомендации ангиохирурга: 1. Наблюдение ангиохирурга, эндокринолога по месту жительства. 2. Диета № 9. 3. Антиаграгантные препараты (ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день), длительно 4. Антиоксидантные препараты (Актовегин по 1 табл. 3 раза в день), курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год. 5. Флеботропные препараты (Диосмин 500 мг 2 раза в день) 2 месяца 2 раза в год. 6. Контрольное УЗДГ вен и артерий нижних конечностей через 12 месяцев с последующим осмотром ангиохирурга. 7. Контроль глюкозы, холестерина крови. 8. Избегать психоэмоциональных перегрузок.

9. Рекомендации травматолога: 1. Исключить физические нагрузки на 3 месяца (освобождение от кроссов, строевой, физической подготовки). 2. ФТЛ.

10. Рекомендации уролога: 1. Золототысячника трава + Любистока лекарственного корень + Розмарина обыкновенного листья (Канефрон) по 2 табл. 3 раза в день – 1 месяц. 2. Душицы обыкновенной травы экстракт + Клещевины обыкновенной семян масло + Моркови дикой семян экстракт + Мяты перечной листьев масло + Пихты масло + Хмеля соплодия (Уролесан) по 1 табл. 3 раза в день – 1 месяц. 3. Контроль УЗИ в динамике.

Заключение

Из представленного клинического случая видно, что вопрос преодоления полиморбидности и полипрагмазии в аспекте "трудного пациента", в частности, с СД 2 типа является одной из актуальных проблем для современной медицины. В данном, представленном выше случае, коморбидному пациенту, страдающему СД 2 типа и еще более чем 5 отдельными нозологиями и их осложнениями, была назначена фармакотерапия, включающая 15 ЛС. Несмотря на то, что в подобных случаях полипрагмазия в целом является обоснованной, она все же не перестает быть основным фактором риска развития нежелательных лекарственных реакций, а, следовательно, может значительно снижать эффективность проводимой фармакотерапии.

С целью минимизации полипрагмазии у полиморбидных пациентов рекомендуется использовать современные методы анализа каждого назначения ЛС (индекс рациональности ЛС и др.) и оптимизации фармакотерапии с помощью "ограничительных" перечней (критерии Бирса, критерии STOPP/START и др.), позволяющие уменьшить число случаев ятрогении [2, 5, 6].

Список литературы

1. Мадянов, И.В., Долгова М.В., Доманова Т.Г. Проблема "трех п" – полиморбидности, полипрагмазии и приверженности пациентов к лечению – при сахарном диабете 2-го типа. Здравоохранение Чувашии 2014; (1): 76-78.

2. Сычев, Д.А., Отделенов В.А., Краснова Н.М., Ильина Е.С. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Терапевтический архив 2016; (12): 94-102.

3. Терещенко, И.В., Грачева Ю.А., Каюшев П.Е. Вынужденная постоянная полипрагмазия и риск побочных реакций у больных сахарным диабетом типа 2. Биомедицина 2010; (3): 152-154.

4. Фонески, В. Метаболический синдром. М.: Практика, 2011. 272 с.

5. Guthrie, B. Makubate V., Hernandez-Santiag V., Dreischulte T. The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis 1995-2010. BMC Med. 2015; (13): 74.

6. Walckier, D. Heyden J. Van der, Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people. Arch Public Health. 2015; 73: 50.



Case Report: «Difficult Patient» and the Problem of Polymorbidity and Polypragmasy


Gantsgorn E. V.
PhD, Assistant, Chair for Pharmacology and Clinical Pharmacology1
Alekseev A. N.
Lieutenant of medical service2



1Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
2Military unit 55796, Morozovsk, Russia

Corresponding Author: Gantsgorn Elena Vladimirovna; e-mail: gantsgorn@inbox.ru. Conflict of interest: None declared. Funding: The study had no sponsorship.

Abstract

A description of the clinical case is given in a 46-year-old patient with diabetes mellitus type 2 and a number of associated diseases. The stages of the performed diagnostic search are presented with the verification of the clinical diagnosis and the tactics of the prescribed pharmacotherapy.

Key words

diabetes mellitus type 2, polymorbidity, polypragmasy

References

1. Madyanov, I.V., Dolgova M.V., Domanova T.G. Problema "trekh p" – polimorbidnosti, polipragmazii i priverzhennosti pacientov k lecheniyu – pri saharnom diabete 2-go tipa [The problem of "three p" – polymorbidity, polypragmasy and adherence of patients to treatment – with type 2 diabetes mellitus]. Zdravoohranenie Chuvashii [Health care of Chuvashia] 2014; (1): 76-78. (In Russ.)

2. Sychev, D.A., Otdelenov V.A., Krasnova N.M., Il'ina E.S. Polipragmaziya: vzglyad klinicheskogo farmakologa [Polypragmasy: a view of a clinical pharmacologist]. Terapevticheskij arhiv [Therapeutic Archive] 2016; 88 (12): 94-102. (In Russ.)

3. Tereshchenko, I.V. Grachyova Yu.A., Kayushev P.E. Vynuzhdennaya postoyannaya polipragmaziya i risk pobochnyh reakcij u bol'nyh saharnym diabetom tipa 2 [Forced constant polypragmasy and risk of adverse reactions in patients with type 2 diabetes mellitus]. Biomedicina [Biomedicine] 2010; (3): 152-154. (In Russ.)

4. Foneski, V. Metabolicheskij sindrom [Metabolic syndrome]. Moscow: Praktika, 2011. (In Russ.)

5. Guthrie, B., Makubate B., Hernandez-Santiag V., Dreischulte T. The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis 1995-2010 BMC Med. 2015; (13): 74.

6. Walckier, D. Heyden J. Van der, Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people. Arch Public Health. 2015; 73: 50.

[ См. также ]

Рубрики

Creative Commons License Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License

Журнал «Медицина» © ООО "Инновационные социальные проекты"
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-52280 от 25 декабря 2012 года,
выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций