Введение

Заболеваемость сахарным диабетом в Оренбургской области в 2012-2014 гг. выше, чем в Федеральном округе: среднее значение 2980.4 случаев на 100 тыс. населения против 2890.2 в ПФО. Заболеваемость в регионе имеет тенденцию к повышению и остается выше таковой в округе. Наименьшая заболеваемость зафиксирована в Чувашской Республике.

Лечение данной патологии зависит от стадии заболевания. Пациенты с сахарным диабетом, но без проявлений диабетической ретинопатии, должны в обязательном порядке наблюдаться у ретинолога, нормализовать и поддерживать нормальный уровень глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина и артериального давления (нормальный уровень глюкозы крови до 6,7 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина – до 7%).

К методам, позволяющим сохранить зрение при диабетической ретинопатии, относятся медикаментозная терапия, лазерная коагуляция и хирургическое лечение [1,2].

Вылечить диабетическую ретинопатию невозможно, однако лазерная терапия (лазеркоагуляция), выполненная на ранних этапах заболевания, позволяет предотвратить потерю зрения [3]. Улучшение зрения также обеспечивает удаление стекловидного тела (витрэктомия). По мере прогрессирования заболевания могут понадобиться повторные вмешательства.

Ранняя диагностика позволяет значительно снизить количество осложнений диабетической ретинопатии, что не может не сказаться на уменьшении финансовых затрат на лечение поздних стадий диабетической ретинопатии.

Цель

Оценить экономическую эффективность двухэтапной модели скрининга диабетической ретинопатии, предложенной ОФ ФГАУ НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова.

Материалы и методы

В 2017 году в медицинских учреждениях г. Оренбурга и Оренбургской области за счет средств ОМС офтальмологическая помощь была оказана в 285 614 застрахованных случаях (ЗС), из которых 3,8% составили пациенты, страдающие сахарным диабетом. Всего 10 983 ЗС (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по поставленному диагнозу

Анализ распространенности ДР с учетом пола обратившихся за помощью пациентов показал, что распространенность данного заболевания среди женщин гораздо выше, чем среди мужчин: женщин – 69%, мужчин – 31%.

Исследуя распространенность ДР в различных возрастных группах, можно сделать вывод о том, что наибольшее количество пациентов с ДР обратилось в возрасте 55-70 лет, из них трудоспособного возраста – 52%.

В 2017 году в Оренбургской области панретинальная лазеркоагуляция сетчатки была проведена в рамках территориальной программы государственных гарантий 348 раз, вне рамок программы государственных гарантий еще 289 случаев (филиал МНТК).

Общая сумма затраченных средств составила 9 133 058,60 руб. при средней стоимости услуги 26 244 руб.

Лечение витреоретинальной патологии, в том числе по причине сахарного диабета, в 2017 году осуществлялось в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу государственных гарантий. Общий объем ВМП по соответствующему профилю составил 95 533 480,35 руб., всего 1485 случаев, 1 случай – 64 332,31 руб.

Стоимость тарифа является усредненным показателем, характеризующим материальные и иные затраты медицинского учреждения на выполнение ряда услуг. Истинная стоимость медицинской услуги может быть рассчитана методом технологических карт отдельно для каждого учреждения с учетом имеющегося в учреждении Коэффициента управленческого персонала, сложившихся накладных расходов. В Оренбургском филиале ФГАУ НМИЦ МНТК "Микрохирургия глаза" стоимость доходит до 111 тысяч рублей за одну операцию.

Основным методом диагностики диабетической ретинопатии является осмотр глазного дна на приеме врача-офтальмолога. Ранние изменения наступают на крайней и средней периферии глазного дна, для их диагностики необходим осмотр с помощью специальных средств визуализации – трехзеркальной линзы Гольдмана или ее аналогов. Врач-офтальмолог должен иметь соответствующую квалификацию, практические навыки.

Скрининг диабетической ретинопатии осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях. В 2017 году в амбулаторно-поликлинических условиях специализированная медицинская помощь – консультация врача офтальмолога была оказана пациентам с сахарным диабетом 10 954 раза. Общая сумма составила 8 799 192 руб. Средняя стоимость 1 посещения составила 803 руб. 29 коп.

При этом в соответствии с данными оснащенности отделения, медицинская аппаратура для углубленного исследования состояния глазного дна имеется в Областной клинической больнице №1 и Оренбургском филиале ФГАУ НМИЦ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова.

Таблица 2. Расход на лечение диабетической ретинопатии в зависимости от стадии заболевания

Диагностические исследования занимают не более 8% от суммы, затраченной на диагностику и лечение изменений сетчатки, вызванной сахарным диабетом. При лечении заболеваний сетчатки расходы на лечение поздних стадий в 10 раз больше, нежели расходы на лечение ранних стадий диабетической ретинопатии (табл. 2).

Должный расход на диагностику диабетической ретинопатии не соответствует требуемому. Данные литературы указывают на то, что всем лицам с сахарным диабетом, независимо от наличия или отсутствия диабетической ретинопатии, для раннего выявления и предотвращения прогрессирования заболевания необходим осмотр от 1 до 3 раз в год [4]. Таким образом, с учетом общего количества лиц с СД, по данным национального регистра, необходимо проведение не менее 25 949 осмотров, общая сумма средств – 20 844 572,21 руб.

Для снижения стоимости обследования, проведения массовых осмотров Оренбургским филиалом ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" предложена двухэтапная модель скрининга диабетической ретинопатии.

Первый этап скринингового исследования заключался в фотофиксации состояния глазного дна цифровой фундус-камерой. Модуль исследования сетчатки позволяет проводить исследование без расширения зрачка (минимальный диаметр зрачка – 3,5 мм) и получать фотографии глазного дна, а также вести видеосъемку. В качестве источника света используется светоизлучающий диод инфракрасного и белого спектра. Прибор оснащен режимом блокировки розового рефлекса с глазного дна. Поле обзора составляет 40°, тем самым полностью захватывая всю зону сосудистых аркад и конечных сосудов (место развития патологического процесса) даже при узком зрачке.

Выездная диагностическая бригада, состоящая из 2 медицинских сестер, с учетом анамнеза пациентов, проводила расширение зрачка обоих глаз (0,1 мл р-р Мидримакс капли глазные 8 мг+50 мг/1 мл фл. 5 мл., МНН тропикамид + фенилэфрина гидрохлорид). За 1 рабочий день (8 часов) 1 этапа диагностического скрининга выездная бригада способна проводить до 200 снимков.

На втором этапе исследования полученные снимки анализируются врачом-офтальмологом. Анализ проходит по стандартизированному типу с определением состояния глазного дна, установлением стадии диабетической ретинопатии, формированием рекомендаций в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями. Рекомендации в автоматическом режиме формируются с помощью офисного приложения MS Office Excel, отправляются на адрес территориального учреждения здравоохранения и (или) пациента.

В ходе скринингового осмотра за 2017-2018 г. было обследовано и произведена фотофиксация 1334 глаз пациентов, проживающих в 15 районах Оренбургской области: Октябрьский, Акбулакский, Александровский, Беляевский, Кувандыксский, Новосергиевский, Переволоцкий, Пономаревский, Саракташский, Соль-Илецкий, Сорочинский, Тюльганский, Шарлыкский, Красногвардейский, Илекский. Среди обследованных пациентов: мужчин – 21,7%, женщин – 78,3%. Возраст пациентов колебался от 11 до 89 лет, 75% – 50-69 лет.

Характеристики выборки повторяют характеристики генеральной совокупности в целом, выборка достаточного объема, следовательно, выводы, полученные при данном исследовании возможно распространить на генеральную совокупность (лиц, постоянно проживающих на территории Оренбургской области, страдающих сахарным диабетом).

Результаты и обсуждение

Ретинопатия различной стадии наблюдается в 36,06% случаев, варьируя от начальной, не требующей лечения, до далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии стадии 4 "Г" (табл. 3).

Таблица 3. Доля заболеваемости диабетической ретинопатией в зависимости от стадии

Полученные данные соотносятся с имеющимися данными других регионов РФ: Ю.С. Астахов с соавт. [5] в сообщении о работе специализированного диабетологического центра в г. Санкт-Петербург говорят о необходимости лечения 25% от лиц, имеющих сахарный диабет. Большая доля в Оренбургской области обусловлена как большей заболеваемостью сахарным диабетом, так и накопленной заболеваемостью диабетической ретинопатией за прошлые годы.

С учетом репрезентативности выборки полученные данные были перенесены на генеральную совокупность (табл. 4).

Установлено, что требуемая сумма для лечения имеющихся осложнений составляет 92 332 тысячи рублей, при этом большая часть средств – 82%, должна пойти на раннее лечение диабетической ретинопатии – панретинальную лазеркоагуляцию.

Соотношение имеющегося расхода денежных средств на оказание помощи при диабетической ретинопатии и необходимого по данным исследования представлено в таблице 5.

Таблица 4. Затраты на лечение пациентов с диабетической ретинопатией в зависимости от стадии

Таблица 5. Расход денежных средств на оказание медицинской помощи при диабетической ретинопатии

Существующий дисбаланс между соотношением требуемого к фактическому методов ранних и поздних видов медицинской помощи объясняется недостаточным количеством диагностических мероприятий: диагностических исследований проводится в 2,3 раза меньше, чем это регламентировано существующими порядками оказания медицинской помощи. Данное состояние ведет к накоплению заболеваемости, необходимости тратить значительные средства на лечение поздних стадий, осложнений диабетической ретинопатии, что по данным многих авторов составляет 91% общей доли затрат [6,7].

Для проведения массового скрининга возможен предложенный ФГАУ НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" метод двухэтапного скрининга с применением телемедицинских технологий. Метод экономически более обоснован, дешевле стандартного более чем в 5 раз.

Оценка прямых материальных затрат происходила путем расчета стоимости составных частей: стоимость работы медицинского персонала, расходных материалов и инструментов, амортизационных расходов на основные средства (оборудование), стоимости медикаментозного сопровождения [8].

Стоимость работы данного сотрудника была высчитана как частное от фактической зарплаты с дополнительными выплатами и фонда рабочего времени, помноженное на процент социальных отчислений и коэффициент общеуправленческого персонала. Коэффициент общеуправленческого персонала взят фактически применяемый в Оренбургском филиале ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова – 1,061. Он включает затраты за заработную плату персоналу, непосредственно не занимающемуся лечебной работой (АУП, технические работники).

Оценка амортизации оборудования происходила из расчёта единицы, высчитанной как частное от произведения балансовой стоимости с годовой нормой амортизации (14,28%) и времени работы оборудования в году, высчитанного в минутах. Балансовая стоимость бралась фактическая, имеющаяся по данным ОФ ФГАУ НМИЦ НТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова".

Сводный расчет с разделением на прямые материальные затраты и накладные расходы, высчитанные, согласно фактически сложившимся в Оренбургском филиале ФГАУ МНТК "Микрохирургия глаза" затратам и расходам с учетом рекомендуемой рентабельности – 20% (Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1631н "Об утверждении Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации") показывает стоимость медицинской оказываемой услуги без применения предложенного метода 758,97 руб. при фактически сложившихся 803 руб. 29 коп.

Аналогичным образом была рассчитана стоимость медицинской услуги с применением телемедицинских технологий: цена медицинской услуги с применением ТМ-технологий составила 152,84 руб. (без учета транспортных расходов).

Для проведения необходимой медицинской помощи с применением ТМ технологий неохваченным пациентам (14 995 осмотров) необходимо дополнительное финансирование 2 291 835,8 руб. Транспортные расходы могут быть рассчитаны отдельно.

Экономический эффект по данным источников литературы выражается в стабилизации процесса у 85% пациентов, тем самым снижая потребность в дальнейшем лечении более чем в 5 раз. Применение указанной методики приведет к перераспределению потребности в оказании медицинской помощи (табл. 6).

Таблица 6. Экономическая эффективность при перераспределении потребности в оказании медицинской помощи

Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты среди лиц, страдающих СД и составляет 80-90% от всей инвалидности по зрению, обусловленной СД [9]. По данным литературных источников, 70% пациентов при лечении диабетической ретинопатии имеют инвалидность I-III группы [10]. С учетом размера базовой пенсии по инвалидности 5180,24 руб., применение данной программы снижает ежегодный первичный выход на инвалидность по зрению (1485–222)*0.7 = 884. Размер выплат 884*5180,24 = 4 579 332,16.

Таким образом, применение данной программы обеспечивает снижение расходов в рамках программы государственных гарантий на 12 028 591,62 руб., социальных выплат – на 4 579 332,16, всего 16 607 923,78руб.

Выводы

1. Использованная методика выявила существенную потребность в оказании лазерного лечения: при репрезентативности выборки раннее лечение должно быть оказано 2898 пациентам, при фактическом значении не более 500 (348 в рамках территориальной программы государственных гарантий).

2. Существующее состояние (осмотр не более 50% от нуждающихся) ведет к накопленной заболеваемости, лечению только по обращаемости пациентов (в поздних стадиях), что приводит к дисбалансу, является неэффективным с медицинской и экономической точки зрения.

3. Предложенный скрининг при незначительных расходах (2,5 млн. руб.) при параллельной работе с существующей системой выявления приведет к перераспределению потока: существенному увеличению пациентов, нуждающихся в проведении лазерного лечения (лечения диабетической ретинопатии на ранних стадиях), долевая нагрузка в общем финансировании медицинской помощи возрастет с 8,05% до 74,99% (более чем на 80 млн. руб.), при этом прогнозируется снижение расходов на лечение поздних осложнений сахарного диабета с 84,20% до 14,08% в общем объёме средств на лечение данной патологии в рамках ТПГГ.

4. Данный проект является эффективным, 1 рубль затраченных средств приносит 7,24 рубля в виде экономической эффективности.