Введение

Инфекционные болезни во всем мире остаются наиболее острой социально-значимой и экономической проблемой для системы здравоохранения. Настоящее исследование посвящено изучению клинико-экономической оценки целесообразности использования интерферона гамма (ИНФ-Г) в составе комплексной терапии внебольничной пневмонии. В результате проведенного исследования была установлена экономическая целесообразность включения ИФН-Г в терапию внебольничной пневмонии. По экспертной оценке, Роспотребнадзора России экономический ущерб только от 35 инфекционных болезней превысил 637 млрд. руб. в 2018 году. В целом абсолютные стоимостные показатели экономического ущерба, нанесенного инфекционной патологией, в 2018 году по сравнению с предыдущим годом возросли на 1,6%.

По официальным данным статистического наблюдения в России [5] в 2018 году по сравнению с 2017 годом отмечено снижение заболеваемости по 34 формам инфекционных и 12 формам паразитарных болезней (в 2017 по сравнению с 2016 г. – снижение по 29 и 11 соответственно). В то же время отмечается рост заболеваемости по отдельным инфекционным заболеваниям, в том числе вирусными внебольничными пневмониями – в 1,8 раза, внебольничными пневмониями, вызванными пневмококками, – на 38,2%. В 2018 году заболеваемость внебольничными пневмониями составила 491,67 на 100 тыс. населения при среднемноголетней заболеваемости 375,2, что выше 16% заболеваемости 2017 г. (412,32 на 100 тыс. населения) [5]. В 2018 году сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости пневмонией вирусной и бактериальной этиологии, включая пневмококковую. Показатель заболеваемости внебольничными пневмониями вирусной этиологии в 2018 г. составил 5,93 на 100 тыс. населения, что выше показателя 2017 г. (3,35 на 100 тыс. населения) в 1,8 раза. Показатель заболеваемости внебольничными пневмониями бактериальной этиологии – 139,24 на 100 тыс. населения, что также выше показателя 2017 г. (117,25 на 100 тыс. населения) на 18,8%, из них вызванными пневмококками – 9,95 на 100 тыс. населения, что на 38,2% выше показателя 2017 г. (7,2 на 100 тыс. населения). Показатель смертности от внебольничной пневмонии в 2018 году на различных территориях России варьировал от 0 до 25,75 на 100 тыс. населения, в среднем по стране составив 4,25 на 100 тыс. населения [5].

Внебольничные пневмонии часто ассоциированы с осложненным течением гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) [1], таким образом, они составляют существенную долю в структуре экономического бремени инфекционных заболеваний, так как именно пациенты с осложненным течением гриппа и ОРВИ чаще всего нуждаются в госпитализации по клиническим показаниям. Эти пациенты требуют назначения комплексной терапии, в том числе противовирусной и антибактериальной [6]. Пути улучшения результатов лечения внебольничных пневмоний обусловлены необходимостью рационального использования антибактериальной терапии, а также лежат в экономической плоскости, поскольку повышение эффективности терапии приводит к сокращению периода болезни и напрямую влияет на длительность госпитализации, что приводит к снижению прямых и косвенных экономических потерь.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является проведение клинико-экономической оценки целесообразности использования ИФН-Г в составе комплексной терапии внебольничной пневмонии.

Материалы и методы

В исследование было включено 114 пациентов с внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационар по клиническим показаниям. Распределение пациентов выглядело следующим образом: 54 пациента – в исследуемую группу и 60 пациентов – в контрольную группу. Пациенты в исследуемой группе получали терапию ИФН-Г на фоне антибактериальной терапии; пациенты контрольной группы получали только стандартную антибактериальную терапию.

Было использовано дерево принятия решений с узлом выбора стратегии – назначение исследуемого препарата или стандартной терапии и двумя ветвями исхода (рис.1). Вероятностного компонента в дереве решений не было.

Рис. 1. Дерево принятия решения для используемой модели.

На первом этапе было определено, как использование ИФН-Г в качестве дополнительного в комплексном лечении пневмонии влияет на расходы системы здравоохранения. Для этого были сопоставлены цены на лечение препаратом и эффект в части сокращения времени госпитализации. Клинические данные были взяты из отчета по результатам открытого рандомизированного исследования по оценке влияния препарата Ингарон® (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения 100 000 МЕ, производитель – ООО "НПП "Фармаклон", Россия) на эффективность антибактериальной терапии и резистентность к антибиотикам у пациентов с внебольничной пневмонией [4].

Для суммарной оценки эффективности была проведена оценка различий в потерях качественной жизни при терапии применения ИФН-Г и без применения. Данные по стоимости пребывания в стационаре были взяты из генерального тарифного соглашения (ГТС) по г. Санкт-Петербургу на 2019, Пневмония, осложняющая грипп (код 211510) [3]. Следует отметить, что выбор ГТС по Санкт-Петербургу обусловлен особенностями способов оплаты в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) случаев госпитализации в городе Москве, где оплата производится не по фактическому количеству койко-дней, а по фиксированной стоимости законченного случая госпитализации. Данная форма оплаты является нетипичной для большинства субъектов РФ, поэтому, для расчетов было выбрано ГТС по Санкт-Петербургу, как наиболее частая форма оплаты в рамках обязательного медицинского страхования, используемая в регионах РФ с учетом стоимости койко-дня. По тарифам этого ГТС средняя стоимость койко-дня в период с 9 до 12 дней лечения составляет 3342,9 руб. Поскольку в исследовании было зарегистрировано 4 нежелательных явления (НЯ) на фоне приема ИФН-Г, из которых лекарственная терапия понадобилась одному пациенту (аналогично контрольной группе), а базовая терапия была одинаковой, то предполагалось, что все расходы отличаются только стоимостью ИФН-Г. Данные по стоимости терапии были взяты, исходя из зарегистрированной цены препарата в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) (http://grls.rosminzdrav.ru/), которая составила 1365 рублей за упаковку, содержащую 5 флаконов лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения. Поскольку в рамках клинического испытания ИФН-Г применялся внутримышечно 100 000 МЕ один раз в сутки ежедневно в течение 5 дней, то на курс требовалась одна упаковка, содержащая 5 флаконов.

Расчет цены проводили с учетом НДС и предельной оптовой надбавки в соответствии с Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2010 № 1190 "Об установлении надбавок на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты". Количество пациентов, которым может быть показана терапия препаратом ИФН-Г, была рассчитана на основании данных по заболеваемости внебольничными пневмониями в Российской Федерации в 2018 году [5].

Поскольку основным результатом было сокращение пребывания в стационаре на 1,7 дня, было сделано предположение, что пациента выписывают из стационара в полном здоровье и, в среднем, он получает дополнительно 1,7 качественных дня жизни. Поскольку за время пребывания в стационаре состояние пациентов также нормализовалось быстрее в группе, получавшей ИФН-Г в сравнении с группой контроля, для учета этого фактора была проведена оценка влияния на качество жизни с использованием инструмента EQ-5D [2] и результатов исследования ИНГА 2018 [4]. Поскольку отмечается, что наибольшее влияние на качество жизни оказывает интоксикация, была проведена оценка снижения качества жизни в результате интоксикации, и затем эти весовые коэффициенты использованы в анализе: процент лиц в состоянии интоксикации сопоставлялся с весовым коэффициентом качества жизни и, учитывая, что лица без интоксикации имеют полное качество жизни, сумма дополнялась до единицы. Качество жизни после 5 дня пребывания в стационаре было оценено в предположении, что до выписки сохраняется некоторое ограничение обычной активности и небольшая слабость.

На основании данных открытого рандомизированного исследования были определены прямые затраты и влияние на качество жизни. Для расчета Net Monetary Benefit (NMB) добавленные Quality-adjusted life year (QALY) были переведены в денежный эквивалент, исходя из соотношения порога готовности заплатить в 3 ВВП на душу населения. Данные по ВВП на душу населения были взяты с сайта Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru/), и этот показатель составил 707601 руб./ человека.

Ввиду короткого временного этапа анализа дисконтирование не выполнялось. Расчеты производились в среде Microsoft Excel.

Результаты

Анализ стоимости-полезности

Поскольку стоимость госпитализации была меньшей, и стоимость одного койко-дня (3342 руб. 90 коп.) была почти в 2 раза выше стоимости исследуемой терапии, выявлено улучшение качества жизни за счет более раннего возвращения к полному здоровью и более раннего прекращения интоксикации, а также меньшей частоты неэффективности антибактериальной терапии, стратегия назначения ИФН-Г была доминирующей в сравнении со стратегией обычного лечения. Основные результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты клинико-экономического анализа добавления терапии ИФН-Г к стандартной терапии внебольничной пневмонии.

Как видно из таблицы 1, стратегия назначения ИФН-Г приводила к сокращению расходов системы здравоохранения, в среднем, на 5629 руб. и увеличению продолжительности качественной жизни на 0,3 дня или 0,0008 года качественной жизни (QALY). Хотя в абсолютном выражении эти значения кажутся незначительными, учитывая тот факт, что ежегодно внебольничной пневмонией страдают более 450 тысяч человек, это равноценно сохранению более 120 лет качественной жизни ежегодно (предполагая, что госпитализируются и получают лечение до трети пациентов).

Суммарный экономический выигрыш от назначения ИФН-Г (NMB) в 6231 руб. на одного пациента складывается из прямого выигрыша, описанного выше и денежной оценки выигрыша качественной жизни, сделанного на основании порога готовности заплатить.

Анализ влияния на бюджет

Для оценки влияния на бюджет Российской Федерации решения о включении ИФН-Г в терапию лиц с внебольничной пневмонией у взрослых, был проведен анализ данных Государственного доклада "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году" [5]. В разделе по количеству случаев приведена информация, что в 2018 году заболеваемость внебольничными пневмониями составила 491,67 на 100 тыс. населения. При этом доля детского населения в заболеваемости внебольничными пневмониями составляет 37,5%. Соответственно, в расчеты были приведены поправки на взрослое население. Поскольку количество госпитализируемых пациентов с внебольничными пневмониями точно не известно, то был предпринят анализ чувствительности с данными от 10% до 30%

Результаты анализа влияния на бюджет и чувствительность к изменению стартовых условий при различной распространенности применения ИФН-Г у госпитализированных взрослых приведены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты оценки влияния на бюджет включения в схему терапии внебольничной пневмонии взрослых ИФН-Г.

Обсуждение

Поскольку применение ИФН-Г приводило к сокращению расходов системы здравоохранения, общее влияние на бюджет сводилось к экономии средств бюджета. Как видно из таблицы 2, в самом пессимистичном случае, при применении препарата только у одной десятой пациентов экономия средств бюджета составит почти 60 млн. рублей (на эпидемический сезон). При применении препарата у трети больных экономия средств бюджета составит почти 200 млн. Применение у двух третей ассоциировано с экономией в 404 млн. Таким образом, максимальная экономия средств бюджета может составить 602 млн. рублей.

Если предположить, что использование в первый год будет на уровне 10% пациентов, это означает экономию средств бюджета в размере 60 млн. рублей при затратах в первый год на препарат в размере 26,3 млн. рублей. Если через 5 лет препарат будет использоваться у половины пациентов, это будет давать экономию средств бюджета в размере 301 млн. рублей при затратах на препарат в размере 131 млн. рублей.

Выводы

Результаты открытого рандомизированного исследования по оценке влияния препарата Ингарон® (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения 100 000 МЕ, производитель – ООО "НПП "Фармаклон", Россия) на эффективность антибактериальной терапии и резистентность к антибиотикам у пациентов с внебольничной пневмонией продемонстрировали клиническую эффективность и хорошую переносимость ИФН-Г в составе антибактериальной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией, в том числе у пациентов с бактериологически установленной устойчивостью возбудителя заболевания [4].

Применение ИФН-Г у пациентов с внебольничной пневмонией, госпитализированных по клиническим показаниям, оправдано с позиции доказательной медицины, связано с экономией средств бюджета системы здравоохранения, сопровождается увеличением количества качественной жизни и существенным положительным влиянием на бюджет Российской Федерации.