Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с 2006 г. и по настоящее время наблюдается широкое распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Сложившаяся ситуация обусловлена высоким риском заболевания туберкулезом ВИЧ-позитивных лиц, который в 100 выше, чем у ВИЧ-негативных [1,2,3,4,6]. Среди ВИЧ-позитивных лиц с положительными кожными туберкулиновыми пробами ежегодный риск заболевания туберкулезом составляет 7-10% [1,4,5]. Беспрецедентный рост заболеваемости сочетанной патологией (ВИЧ-инфекция и туберкулез) сопровождается высокой летальностью, риск которой возрастает в 2 раза, чем у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Наличие выделения МБТ у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом является одним из определяющих факторов риска заражения контактных в очагах [1,4,5].

Все вышеуказанное замедляет темпы достижения целевых ориентиров ВОЗ по ликвидации туберкулеза к 2050 г. в тех европейских странах, где сегодня зарегистрирован низкий уровень заболеваемости туберкулезом, но в ее структуре значительное место занимает сочетанная патология [6,7]. Эти аспекты препятствуют снижению заболеваемости в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом.

В связи с этим представляется актуальным и своевременным изучение влияния клинических аспектов течения сочетанной патологии туберкулезом и ВИЧ на распространение бактериовыделения микобактерий туберкулеза, как одного из основных факторов риска инфекции в очагах.

Цель исследования

Оценка влияния клинических аспектов течения сочетанной патологии (ВИЧ-инфекция и туберкулез) на распространение бактериовыделения микобактерий туберкулеза, как одного из основных факторов риска инфекции в очагах.

Задачи исследования

1. Изучить распространение бактериовыделения микобактерий туберкулеза среди больных сочетанной патологией (туберкулезом и ВИЧ) в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

2. Провести анализ состояния иммунной системы ВИЧ инфицированных пациентов больных туберкулезом (определение уровня CD4-лимфоцитов), охвата их профилактическим лечением.

3. Провести анализ частоты возникновения рецидивов у больных туберкулезом и с сочетанной патологией (ВИЧ-инфекция и туберкулез).

4. Оценить влияние клинических аспектов течения сочетанной патологии (ВИЧ-инфекция и туберкулез) на распространение бактериовыделения микобактерий туберкулеза, как одного из основных факторов риска инфекции в очагах.

Материалы и методы исследования

Материалами исследования послужили результаты клинических лабораторных исследований материала, отобранного в 2017-2019 гг. КГБУЗ "Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом", а также результаты лабораторных микробиологических исследований материала, отобранного в 2017-2019 гг. КГБУЗ "Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер".

За изучаемый период были проведены исследования клинического материала от больных сочетанной патологией (туберкулезом и ВИЧ) (основная группа): определение количества клеток CD4-лимфоцитов и выделения микобактерий туберкулеза (n=100). Изучено количество рецидивов туберкулеза в основной группе (100 пациентов) и группе сравнения (больные туберкулезом) – 100 пациентов.

В работе использованы описательно-оценочные эпидемиологические методы исследований. В проведении анализа использовался расчет абсолютных и относительных показателей, вычисления критерия достоверности различия (p), ошибки репрезентативности (±m), проведен расчет доверительных интервалов (ДИ) методом Вильсона с 95% доверительным интервалом. Статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Excel и Statistica 12.0.

Результаты и их обсуждение

Изучение распределения источников инфекции в очагах в соответствии со стадией клинического течения сочетанной патологии в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции (Таблица 1) показало, что преобладали пациенты со стадией ВИЧ инфекции 4Б – 61,0% (95% ДИ: 51;70). Удельный вес больных со стадиями 3 лат. и 4А составил соответственно – 14,0% (95% ДИ:8,5;22) и 18,0% (95% ДИ:12;27). Доля лиц с бактериовыделением микобактерий туберкулеза составила – 55% (95% ДИ:45;64).

Таблица 1. Распространение бактериовыделения МБТ среди больных сочетанной патологией (туберкулезом и ВИЧ) основной группы в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Среди изучаемой группы больных наибольший показатель бактериовыделения МБТ был у пациентов в 4В стадии – 75,0% (95% ДИ: 30;95), минимальный наблюдается среди больных с 3 лат стадией ВИЧ-инфекции 35,7% (95% ДИ: 16;61). Сравнение полученных данных 55% (95% ДИ: 45;64) с отчетной формой Ф.33 "Сведения о больных туберкулезом" (41.3%) за 2017 г по Алтайскому краю свидетельствовало о более низких показателях в последней (на 13,7%).

Состояние иммунной системы ВИЧ инфицированных пациентов больных туберкулезом на основании определения количества CD4-лимфоцитов в крови изучено у 90 человек, что составило 90,0% (95% ДИ: 83;94) пациентов (Таблица 2).

Таблица 2. Результаты анализа состояния иммунной системы ВИЧ инфицированных пациентов больных туберкулезом (определение уровня CD4-лимфоцитов)

Среди обследованных больных удельный вес пациентов с количеством лимфоцитов СD4 менее 400 клеток составил 71,1% (64 пациента) (95% ДИ:61;79). Наиболее многочисленной группой больных была группа с показателем 200-300 клеток (22,2% (95% ДИ:15;32)). Удельный вес пролеченных больных (получающих профилактическую терапию против ВИЧ-инфекции) среди изучаемых групп имел тенденцию к росту по отношению к 2017 г. в 1,9 раза и составил в 2019 г. – 64,4% (95% ДИ: 54;74). Доля пациентов, получивших противотуберкулезную терапию, составила 85,9%.

Чрезвычайно важным фактором риска заболеваний контактных в очагах являлось наличие и частота рецидивов у больных (Таблица 3).

Таблица 3. Результаты анализа рецидивов у больных туберкулезом среди больных основной группы и согласно статистическим отчетным формам

Согласно данным отчетной формы № 8 "Сведения о заболеваниях активным туберкулезом" за 2017 г по Алтайскому краю, доля пациентов с рецидивом туберкулеза составил 18,9% 4,35. Тот же показатель согласно статистической отчетной формы № 33 "Сведения о больных туберкулезом" составил 13,9% 3,73. Количество рецидивов в основной исследуемой группе (25% (95% ДИ:17,5;34) было выше в 1,8 раза, чем согласно ф. 33. и на 6,1% выше данного показателя в ф.8.

Среди пациентов с рецидивирующим течением болезни, доля больных с выделением микобактерий туберкулеза, согласно статистической отчетной форме № 8, составила 42,4%. Среди основной группы из 25 человек с рецидивами, МБТ+ у 17, что составило 68%, (р=0,025).

Сравнение количества рецидивов среди больных с сочетанной патологией (туберкулез и ВИЧ-инфекция) свидетельствовало об их большем количестве (в 1,4 раза), чем у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.

Клиническое течение у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией характеризуемое иммунодефицитным состоянием (количество лимфоцитов СD4 менее 400 клеток (71,1% (95% ДИ:61;79)), наличием стадий 4Б и 4В ВИЧ-инфекции (65,0 (95% ДИ:55;74)) определяло рецидивы туберкулеза у 25% (95% ДИ:17,5;34). На фоне недостаточной профилактической терапии против ВИЧ-инфекции (64,4%) и противотуберкулезной терапии (85,9%) это обеспечило в 1,4 раза (p<0,001) более высокий удельный вес выделения МБТ (68,0%) среди этой группы пациентов против больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции и могло являться одним из основных факторов риска источников инфекции в очагах. Получена сильная прямая корреляционная связи между рецидивирующим течением туберкулеза и выделением МБТ (r=-0,89; p<0,001).

Выводы

1. Среди больных с сочетанной патологией (туберкулез и ВИЧ-инфекция) доля лиц с бактериовыделением микобактерий туберкулеза составила – 55% (95% ДИ: 45;64), с максимальным вкладом пациентов со стадией ВИЧ-инфекции – 4Б – 61,0% (95% ДИ: 51;70).

2. Удельный вес пролеченных больных (получающих профилактическую терапию против ВИЧ) среди изучаемых групп, имеет тенденцию к росту в 1,9 раза, однако ниже целевого показателя (90,0%). Доля пациентов, получивших противотуберкулезную терапию, также недостаточна и составила 85,9%.

3. Сравнение количества рецидивов среди больных с сочетанной патологией (туберкулез и ВИЧ-инфекция) свидетельствовало об их большем в 1,4 раза количестве, чем у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.

4. Клиническое течение у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией характеризуемое иммунодефицитным состоянием, наличием стадий 4Б и 4В ВИЧ-инфекции (65,0 (95% ДИ:55;74)) и рецидивирующим течением туберкулеза у 25% (95% ДИ:17,5;34) определяет частоту выделения МБТ в 1,4 раза выше, чем при туберкулезе и является одним из основных факторов риска инфекции в очагах. Получена сильная прямая корреляционная связь между рецидивирующим течением туберкулеза у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией и частотой выделения МБТ (r=-0,89; p<0,001).