Введение

Проблема заболеваемости, смертности, пораженности ВИЧ-инфекцией – проблема современного здравоохранения не только Российской Федерации (РФ), но и мирового здравоохранения. ВИЧ-инфекция и последствия распространенности ВИЧ ставят под угрозу состояние здоровья трудоспособного населения, наносят весомый ущерб экономике страны [3,6,8].

Суммарно (с учетом прямых и непрямых затрат) экономический ущерб от ВИЧ-инфекции за 2021 год оценивался в 228,0 млрд. руб. В 2021 году количество новых случаев ВИЧ-инфекции в РФ составляло 61 098 случаев. Общее количество смертей ВИЧ-инфицированных с момента регистрации первого случая и до 2021 года включительно составляло 424 974 [1,7,11,16].

РФ в 2021 году находилась в концентрированной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции. В течение исследуемого периода с 1987 по 2021 год в РФ был зарегистрирован рост числа регионов, в которых отмечался высокий уровень пораженности ВИЧ-инфекцией [17].

Сибирский федеральный округ (СФО) в течение исследуемого периода входил в число регионов с высоким уровнем пораженности ВИЧ-инфекцией. Ежегодно увеличивался охват лечением, соответственно, увеличивалось число людей, живущих с ВИЧ [4,6,17].

В РФ показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в 2021 году составил 782,0 на 100 тыс. населения. С момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции на территории страны изменялся состав групп населения, вовлеченных в распространение ВИЧ-инфекции.

В 1990-х гг. наибольшая пораженность ВИЧ-инфекцией отмечалась среди контингентов определенных групп: потребителей инъекционных наркотиков; мужчин, имевших секс с мужчинами (МСМ); работников коммерческого секса (РКС). Структура путей передачи ВИЧ-инфекции в стране претерпела ряд изменений: превалирующим путем передачи стал половой путь при гетеросексуальных контактах. Изменился и половозрастной состав в общей структуре ВИЧ-инфицированных [2,6,8,9].

Выявление ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях, постановка на учет, приверженность ВИЧ-инфицированных пациентов лечению – эти и другие факторы играют важную роль в прекращении распространения ВИЧ-инфекции [3].

Цель исследования

Провести обзор литературы, оценить некоторые эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции на современном этапе на территории РФ.

Материалы и методы исследования

В качестве материалов использованы данные литературных источников. Метод исследования – аналитический: теоретический анализ и обобщение данных научной литературы. Обзор литературы проводился по базам данных: "Scopus", "Web of Science", "PubMed", "РИНЦ". Ключевые слова: эпидемиологические особенности, эпидемиология, ВИЧ-инфекция. Литературный обзор был выполнен согласно блок-схеме "PRISMA" (предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализов):

Было найдено 489 публикаций. Исключена в общей сложности 351 публикация. В итоговую работу включено 137 публикаций.

Тип исследования

Систематический обзор литературы.

Результаты и их обсуждение

Определение понятия

ВИЧ-инфекция – антропонозное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующееся поражением иммунной, нервной и других систем, длительное время персистирующего в клетках нервной ткани, лимфоцитах, макрофагах с развитием в финале смертельного синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Краткая историческая справка

Первый в мире официально подтвержденный случай СПИДа был зарегистрирован в 1981 году в США. На момент регистрации причина была неизвестна, однако отмечались некоторые особенности: заболевание регистрировалось среди МСМ, потребителей наркотиков и жителей Гаити. В 1983 году под руководством профессора Монтанье ученые Института Луи Пастера (Париж) и американские ученые под руководством доктора Галло выделили вирус, который вызывал у людей стойкий иммунодефицит. Исследователи из Франции назвали новый вирус "LAV" (Lymphadenopathy Associated Virus), исследователи из Америки – "HTLV-III" (Human T-cell Limphotropic Virus Type III). Отмечалось, что вирус передавался с биологическими жидкостями человека – кровью, спермой, женским молоком. В 1985 году были установлены основные пути передачи. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1987 году объявила, что СПИД вызван ВИЧ. В этом же году ВОЗ были предложены профилактические мероприятия по борьбе с ВИЧ-инфекцией и СПИДом [18].

В СССР первый случай ВИЧ-инфекции был зарегистрирован в 1987 году. Первая крупная вспышка ВИЧ-инфекции в СССР произошла в 1988 в Элисте. В это время в СССР началось активное изучение структуры путей передачи ВИЧ-инфекции. Неоценимый вклад в изучение и предотвращение распространения ВИЧ-инфекции среди населения внесли: академик В.И. Покровский, профессор В.В. Покровский, профессор А.Г. Рахманова [17,18].

Заболеваемость, смертность, пораженность ВИЧ-инфекцией в РФ

По данным ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в РФ в течение исследуемого периода с 1987 по 2021 год отмечалась общая тенденция к росту количества новых выявленных случаев ВИЧ-инфекции с 23 до 71595 соответственно. Минимальное количество новых случаев заболевания было зарегистрировано в 1987 году и составило 23 случая, максимальное – в 2017 году – 106072 случая. В РФ в течение исследуемого периода с 1987 по 2021 год отмечалась общая тенденция к росту заболеваемости с 0,02 до 48,7. Максимальный уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ наблюдался в 2017 году и составил 72,2 на 100 тыс. населения, минимальный уровень в 1987 году – 0,02 на 100 тыс. населения. В РФ в течение исследуемого периода отмечалась общая тенденция к росту смертности от болезней, вызванных ВИЧ с единичных случаев до 23,32 на 100 тыс. населения. Максимальный уровень смертности от болезней, вызванных ВИЧ, наблюдался в 2013 году и составил 25,1 на 100 тыс. населения. В РФ с 2016 по 2019 год наблюдалась тенденция к снижению уровня смертности от болезней, вызванных ВИЧ, в 1,04 раза с 23,77 до 22,88 на 100 тыс. населения. Прослеживается прямая корреляционная связь между уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и смертностью от болезней, вызванных ВИЧ в исследуемый период.

По данным Государственного доклада "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" за 2021 год ситуация по ВИЧ-инфекции в РФ продолжала оставаться напряженной. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в 2021 году составлял 782,0 на 100 тыс. населения России, то есть с ВИЧ жили 0,8 % всего населения России и 1,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет. В течение исследуемого периода регистрировался постоянный рост числа регионов с высокой пораженностью ВИЧ-инфекцией (более 0,5 % от общей численности населения): с 22 (в 2014 году) до 41 (в 2021 году).

Пораженность ВИЧ-инфекцией населения РФ в 2021 года составляла 778,9 на 100 тыс. населения, люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ) в 2021 году составляли 0,8% от всего населения страны. Отмечался непрерывный рост числа субъектов РФ, в которых регистрировался высокий уровень пораженности ВИЧ-инфекцией (более 0,5% от общей численности населения). В 2021 году наибольшая пораженность ВИЧ-инфекцией регистрировалась в 23 субъектах РФ. Согласно СанПиН 3.3686-21 – "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" основными уязвимыми ВИЧ-инфекцией группами населения являются: потребители инъекционных наркотиков; лица, занимающиеся проституцией; лица, практикующие гомосексуальные половые контакты. Также были выделены группы повышенного риска заражения ВИЧ: лица, занимающиеся проституцией; половые партнеры потребителей инъекционных наркотиков; лица, заключенные под стражу; беспризорные дети; лица, имеющие несколько половых партнеров; работники, деятельность которых связана с передвижением по территории страны; лица, злоупотребляющие алкоголем и неинъекционными наркотиками. С момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции изменялись контингенты пораженных: в распространение ВИЧ-инфекции были вовлечены все слои населения, ВИЧ-инфекция активно распространилась в общей популяции.

Генетические варианты ВИЧ

Изучение генетических характеристик ВИЧ чрезвычайно важно, так как прогрессирование болезней, вызванных ВИЧ, зависит от ряда факторов, в том числе от: биологических свойств вируса, генетической структуры, скорости репликации и т.д. По данным литературных источников, в течение исследуемого периода ВИЧ характеризовался высокой частотой генетических изменений, что обусловливает некоторые особенности эпидемиологического процесса ВИЧ-инфекции. Высокая генетическая вариабельность вируса обусловливает его широкую распространенность среди населения. Выделяют два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. По данным исследователей ВИЧ-1 и ВИЧ-2 распространились в популяции людей независимо друг от друга. Было обнаружено попадание в популяцию передачи людям SIV (вируса иммунодефицита обезьян) шимпанзе и мангабеев. В 1986 году на территории Западной Африки был выделен ВИЧ-2. Особая роль в изучении эпидемического процесса ВИЧ-инфекции принадлежит исследователям в области генетики и молекулярной эпидемиологии. Молекулярно-генетическая характеристика ВИЧ-2 изучена в меньшей степени, чем молекулярно-генетическая характеристика ВИЧ-1, что, во многом, обусловлено меньшей распространенностью ВИЧ-2. В этой связи отмечена меньшая эпидемиологическая значимость ВИЧ-2 по сравнению с ВИЧ-1. ВИЧ-2 сконцентрирован преимущественно в странах Западной Африки, таких как Сенегал, Нигерия, Гана и Кот-д'Ивуар. Вирус также встречается в Анголе, Мозамбике и в некоторых районах Индии, а также во Франции и Португалии [13,16,18,19,20].

ВИЧ-1 был описан в 1983 году, распространенность ВИЧ-1 выше, чем ВИЧ-2. В классификации ВИЧ выделяют главную филогенетическую группу М, в которую входит несколько подтипов (А-L), а также несколько побочных групп – O, N, P. Глобальная эпидемия ВИЧ-1 вызвана типом М, тип O встречается редко, чаще – в регионах западной части Центральной Африки. В Камеруне было зарегистрировано несколько случаев, вызванных типами N и P ВИЧ-1. Подтип A группы М ВИЧ-1 широко распространен на территории РФ (более 80% случаев) [13,14,15].

На территории СССР до 1995 года было зафиксировано 7 генетических подтипов вируса: A, B, C, D, F, G, H и 3 рекомбинантные формы: CRF01_AE, CRF02_AG и gagDenvG. Одна из эпидемиологических особенностей распространения ВИЧ-инфекции – определенные генетические варианты ВИЧ-1 циркулировали в конкретных уязвимых группах: подтип B – чаще среди МСМ, А1 – среди ПИН. В 1988 году в Элисте была зафиксирована вспышка ВИЧ-инфекции, которая была вызвана африканским вирусом, подтип G. Широкая распространенность ВИЧ-1 на территории РФ обусловлена тем, что в течение длительного промежутка времени превалирующей группой в структуре заболеваемости ВИЧ-инфекцией была группа ПИН [13,17].

В литературных источниках приведены данные о зарегистрированных случаях двойной ВИЧ-инфекции, вызванной ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Ряд исследователей (И.А. Лаповок, А.Э. Лопатухин, Д.Е. Киреев) описали случаи двойной ВИЧ-инфекции. Распространение двойной ВИЧ-инфекции различно и зависит от географических особенностей региона и уязвимой группы. Основные уязвимые группы, в которых обнаруживалась двойная ВИЧ-инфекция – МСМ, РКС. В среде ПИН двойная инфекция изучена меньше, что обусловливает необходимость дальнейших исследований в данной области [10,11,12,13].

Возрастно-половой состав ВИЧ-инфицированных в РФ

В течение исследуемого периода с 1987 по 2021 год в РФ изменялось распределение ВИЧ-инфицированных по полу: в 1987 году мужчины составляли более 60% в структуре заболеваемости ВИЧ-инфекцией. С 1988 по 1995 год наблюдался рост доли мужчин в структуре заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В 1995 году мужчины составляли более 85% в структуре заболеваемости ВИЧ-инфекцией, что обусловлено рядом причин: увеличением охвата тестирования ПИН, среди которых большую часть составляли мужчины, а также увеличением доли парентерального пути передачи при употреблении инъекционных наркотиков в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции. С 1995 по 2021 год наблюдалось снижение доли мужчин в структуре общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией: в 2021 году доля мужчин – менее 60%. ВИЧ-инфекция вышла за пределы уязвимых групп, наибольшая пораженность ВИЧ-инфекцией в течение исследуемого периода отмечалась в группах населения трудоспособного возраста. По данным ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в Российской Федерации по состоянию на 2021 год наиболее пораженная группа населения – мужчины в возрасте от 40 до 44 лет.

В течение исследуемого периода изменялась и доля контингентов различных возрастных групп в структуре общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией: в 1987 году превалирующая группа – от 20 до 30 лет (более 60% от всех впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции). Ежегодно наблюдалось увеличение доли других возрастных групп – в 2021 году превалирующая группа – от 30 до 40 лет, а также группа от 40 до 50 лет, то есть население трудоспособного и репродуктивного возраста, что сказалось на изменении в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции, где превалирующим путем стал половой при гетеросексуальных контактах.

По данным ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в Российской Федерации в структуре заболеваемости по Федеральным округам в течение периода с лидирующие позиции занимают: Дальневосточный ФО (22,92 %), Северо-Западный ФО (20,86 %), Сибирский ФО (16,34 %).

Потребители психоактивных веществ, в т.ч. синдром SAVA

Важную роль в развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции играют потребители психоактивных веществ. В литературных источниках описание синдрома сочетания (синдемии) злоупотребления психоактивными веществами, насилия и ВИЧ-инфекции/СПИДа (SAVA) встречается с 1990-х гг. В РФ недостаточно информации о роли SAVA в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции. По данным исследователей (А.Н. Баринова, А.А. Лебедева, Н.Н. Ладная и др.), у потребителей психоактивных веществ более рискованное сексуальное поведение, чем у лиц того же возраста, которые не употребляют психоактивные вещества. Для регистрации случаев SAVA исследователи проводили в том числе и социологический опрос среди уязвимых групп по ВИЧ-инфекции. В литературных источниках описаны случаи синдемии или синергии совместно возникающих эпидемий, в том числе и синдрома сочетания злоупотребления психоактивными веществами, насилия и ВИЧ-инфекции/СПИДА (SAVA) среди контингентов уязвимых групп. Отмечено, что неполная синдемия наблюдалась у большего количества исследуемых, чем полная. Распространенность синдемии SAVA среди РКС ниже, чем среди ПИН [5,7,16].

Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией в РФ

Все случаи ВИЧ-инфекции подлежат обязательной регистрации и учету в той медицинской организации (МО), где были выявлены впервые, вне зависимости от ведомственной принадлежности данной медицинской организации. МО по месту жительства ВИЧ-инфицированных пациентов осуществляют учет для последующего диспансерного наблюдения и лечения. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД осуществляет сбор данных о случаях ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в РФ, при этом данные о регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции, изменении состояния больного из субъектов РФ отправляются в срок до 30 дней. Обязательный критерий качества эффективности эпидемиологического надзора – эффективное использование сведений о ВИЧ-инфицированных. В структуре эпидемиологического надзора в РФ существует ряд особенностей, одна из которых – передача данных не только вертикально (от исполнителей до руководства и в обратном направлении), но и горизонтально (организациями, принимающими участие в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции). Статистические сборники и другие информационно-аналитические материалы направляются в органы исполнительной власти субъектов федерации, в учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органы государственной власти в сфере охраны здоровья, муниципальные органы власти и все другие заинтересованные организации, принимающие участие в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции ежегодно, при необходимости, по запросам дополнительно. В РФ система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией направлена на профилактику инфекции, своевременное выявление, постановку на учет и лечение ВИЧ-инфицированных пациентов.

В РФ данные обследования населения на ВИЧ-инфекцию вносятся в Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ФРВИЧ), доступ к которому предоставляется специалистам здравоохранения. С помощью данных ФРВИЧ могут быть выявлены основные тренды развития эпидемического процесса. Каждого ВИЧ-инфицированного пациента можно зарегистрировать впервые или найти его, если он обращался за медицинской помощью ранее с другими нозологиями. Разрешается вносить изменения сведений о пациенте. О каждом пациенте вносятся данные, в том числе о пути инфицирования, наличии сочетанной патологии (ВИЧ-инфекция, сочетанная с туберкулезом), эпидемиологическом кода, дате подтверждения диагноза. В ФРВИЧ допускается регистрация пациентов и без документов (БОМЖ), однако, основное направление регистра – регистрация ВИЧ-инфицированных с их последующим лечением, что в случае с категорией "БОМЖ" затруднительно. Одна из важных функций ФРВИЧ – возможность создания схемы лечения пациента в регистре.

По данным исследователей (Д.А. Нешумаев, Е.Н. Сухарев, В.Л. Стасенко) современная система управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции в РФ представлена следующими компонентами: профилактическая работа, диагностика ВИЧ-инфекции и лечение ВИЧ-инфицированных [15].

Финансовые средства, которые выделяются на борьбу с ВИЧ-инфекцией и ее последствиями, распределяются между следующими компонентами: охват населения тестированием на ВИЧ-инфекцию, лечение пациентов, профилактическая работа, причем профилактическая работа в части программ, не использующих лекарственные препараты, финансируется по остаточному принципу [15].

Способы воздействия на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в системе управления эпидемическим процессом: охват населения тестированием, информационно-аналитический компонент (обработка и анализ полученных результатов тестирования), лечебные (лечение ВИЧ-инфицированных пациентов) и профилактические мероприятия. Впервые выявленные случаи регистрируются в картах эпидемиологических расследований. Исследователи (Д.А. Нешумаев, Е.Н. Сухарев, В.Л. Стасенко) выделили наиболее значимые параметры в картах эпидемиологических расследований: пол, возраст, территория заражения, путь передачи.

Необходимо определять и социальную принадлежность ВИЧ-инфицированного, а также профессию и прочие признаки (БОМЖ). С этой целью была внедрена система кодирования, однако, у этой системы присутствует ряд недостатков: один и тот же пациент может быть зарегистрирован под несколькими кодами, представители уязвимых групп (чаще РКС) попадали в категорию "прочие", т.к. скрывали свой род деятельности.

Информация собирается в ежемесячные, годовые формы статистической отчетности. Для достижения максимальной эффективности системы управления необходимо направлять финансовые средства на снижение скорости развития эпидемии. Важную роль играет и своевременный сбор информации о новых случаях ВИЧ-инфекции.

Стратегия по снижению заболеваемости и ликвидации ВИЧ-инфекции

Согласно дорожной карте объединения организаций ООН, созданного для всесторонней, скоординированной борьбы в глобальном масштабе с эпидемией ВИЧ и СПИДа и её последствиями (ЮНЭЙДС) "Профилактика ВИЧ 2025" стратегия по снижению заболеваемости и ликвидации ВИЧ-инфекции включает в себя пять ключевых аспектов:

Особое внимание уделяется личностно-ориентированным подходам, направленным на устранение сохраняющегося неравенства в доступе к услугам и пользовании услугами, а также на содействие интеграции.

В РФ в 2020 году была утверждена Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года (далее – Стратегия), которая относится к документам стратегического планирования. Определены цели, задачи, направления государственной политики РФ по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции. Стратегия составлена с учетом рекомендаций ВОЗ, положения стратегии сформулированы на основании международных подходов к профилактике, диагностике, лечению ВИЧ-инфекции, также определены актуальные аспекты профилактики распространения ВИЧ-инфекции с учетом особенностей эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории РФ. Цель Стратегии – предупреждение распространения ВИЧ-инфекции на территории РФ путем достижения постоянного снижения числа новых случаев ВИЧ-инфекции среди населения и снижения смертности от заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, чтобы к 2030 году это заболевание перестало быть угрозой общественному здоровью.

Согласно Стратегии, выделяется ряд задач по противодействию распространения ВИЧ-инфекции среди населения РФ:

Заключение

В настоящее время Российская Федерация находится в концентрированной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции. Одной из наиболее значимых особенностей эпидемического процесса заболевания является изменение структуры путей передачи ВИЧ – превалирующим путем стал половой путь при гетеросексуальных контактах на фоне снижения вклада искусственного пути передачи. Во многом этому способствовало замещение доли потребителей инъекционных наркотиков потребителями психоактивных веществ. Изменился также и половозрастной состав в общей структуре ВИЧ-инфицированных. Для повышения эффективности борьбы и ВИЧ-инфекцией в РФ была разработана Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года, учитывающая современные аспекты эпидемического процесса заболевания и международный опыт борьбы с инфекцией.