Введение

Инородное тело (ИТ) – чуждый организму предмет, внедрившийся в его ткань, орган или полость тела через рану или естественное отверстие [1]. У детей симптоматика ИТ дыхательных путей (ДП) разнообразна. Это может быть или остро развившаяся, угрожающая жизни обструкция ДП, или состояние, сопровождающееся хроническим кашлем. И в том, и в другом случае, крайне важна дифференциальная диагностика между обструкцией ДП, вызванной ИТ, инфекцией или аллергическим процессом [2].

Проблема своевременной диагностики и лечения детей с ИТ в ДП, на сегодняшний день, является актуальной для детской хирургии, оториноларингологии, педиатрии и эндоскопии по причине высокой вероятности развития подобных состояний у детей, преимущественно раннего возраста. В 80-97% случаев аспирация ИТ происходит у детей 1-3 лет, реже – у взрослых [3].

В исследовании, проведенном в 2011 г. в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, был обследовано и пролечено 215 детей с диагнозом ИТ в ДП. Самыми распространенными ИТ органической природы являлись подсолнечные и другие семечки и различные виды орехов, на долю которых пришлось более половины случаев аспирации (58,1%). Из неорганических ИТ наиболее часто встречались металлические и пластмассовые детали от игрушек (9,8%), с которыми чаще всего сталкивались дети. Основной локализацией аспирированных ИТ были бронхи (92,5% случаев), значительно реже они задерживались в трахее (3,3%). При этом, в бронхах правого легкого ИТ находили чаще (49,3% случаев), чем в бронхах левого легкого, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями строения трахеобронхиального дерева [6].

Клинический случай

Пациент А., 2020 г.р. Мать ребенка 06.11.2021 г. самостоятельно обратилась в детскую городскую больницу с жалобами на периодический кашель у ребенка в течение двух дней. После осмотра ребенка был поставлен диагноз острая респираторная инфекция (ОРВИ), острый простой бронхит; рекомендовано: интерферон а-2b 150000 МЕ в свечах по 1 свече 2 раза в сутки, ингаляции с (ипратропия бромид + фенотерол) 10 капель + 2 мл физиологического раствора 2 раза в сутки, симптоматическая терапия. 09.11.2021 г. повторно обратились в поликлинику к врачу-педиатру. Мать ребенка предъявляла жалобы на продолжающийся периодически возникающий у ребенка кашель, не сопровождающийся отхождением мокроты. Состояние ребенка в целом, со слов матери, не страдало: ребенок был активным, аппетит сохранен, одышку и цианоз не отмечали.

Анамнез жизни. Ребенок женского пола, родился 22.01.2020 г. от 2 срочных родов на сроке 40,3 недель, масса при рождении 4250, длина 54, окружность головы 37, окружность груди 36, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Особенности беременности: ОРВИ, анемия. Особенности родов – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, крупный плод. Период новорожденности – доношенный новорожденный.

Эпидемиологический анамнез. Семья состоит из 3-х человек, проживают в частном доме, за пределы Ростовской области в течение 21 дня не выезжали.

Прививочный анамнез. Ребенок привит в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок [4], за исключением вакцинации против вируса гриппа и пневмококковой инфекции.

Данные клинического осмотра. Рост – 85 см. Вес – 12,5 кг. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сыпь не отмечалась. Слизистая зева бледно розовая, энантемы не было. Небные миндалины не гипертрофированы, рыхлые. Из носа отделяемого нет. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы легких, жесткое с обеих сторон, хрипы не выслушивались. При перкуссии слева и справа – ясный легочной звук. Показатели сатурации (SpO₂) на уровне 97-98%. Сердечные тоны громкие, ритмичные, шум не выслушивался. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики не наблюдалось. Стул регулярный, оформленный, диурез адекватный, моча светлая, мочеиспускание не затруднено.

При дополнительном сборе анамнеза установлено, что ребенок регулярно употребляет в пищу грецкие орехи (накануне первого приступа кашля он их также употреблял) в течение нескольких месяцев, в том числе самостоятельно, однако случаи попадания пищи в ДП ранее мать ребенка отрицала.

Установлен диагноз: Инородное тело ВДП?

Ребенок был направлен в стационар детской городской больницы. Однако, 16.11.2021 г. мать ребенка повторно обратилась в поликлинику, в связи с сохраняющимися жалобами на периодически возникающий у ребенка кашель. Со слов матери, ребенок был осмотрен в приемном отделении детской городской больницы, был установлен диагноз: обструктивный бронхит и даны рекомендации по лечению:

Врачу-педиатру были представлены результаты рентгенографии органов грудной клетки (РОГК), данные общего анализа крови (ОАК) с определением уровня С-реактивного белка (СРБ).

Данные ОАК с определением уровня СРБ от 09.11.2021г.: эритроциты – 4,80 х 10¹²/л; гемоглобин – 115 г/л; гематокрит – 39,0; лейкоциты – 9,41 х 10⁹/л; тромбоциты – 350 х 10⁹/л; нейтрофилы – 43,5%; базофилы – 0,3%; эозинофилы – 1,4%; моноциты – 12,2%; лимфоциты – 42,6%; СРБ – 12,99 мг/л.

Заключение РОГК (рис. 1): легкие и сердце без патологии.

Рис. 1. РОГК пациента А., 2020 г.р.

Со слов матери, на фоне назначенного лечения отмечали незначительное улучшение состояния, урежение частоты кашля, однако жалобы на его периодические приступы сохранялись.

Данные клинического осмотра. Рост – 85 см. Вес – 12,5 кг. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сыпь не отмечалась. Слизистая зева бледно розовая, энантемы не было. Небные миндалины не гипертрофированы, рыхлые. Из носа отделяемого нет. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы легких, жесткое с обеих сторон, единичные сухие крупнопузырчатые хрипы по задней поверхности грудной клетки в межлопаточной области. При перкуссии слева и справа – ясный легочной звук. Показатели сатурации (SpO₂) на уровне 97-98%. Сердечные тоны громкие, ритмичные, шум не выслушивался. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики не наблюдалось. Стул регулярный, оформленный, диурез адекватный, моча светлая, мочеиспускание не затруднено.

По настоянию врача-педиатра ребенок был направлен на консультацию к врачу-пульмонологу, с целью исключения наличия ИТ в ДП.

В результате, в период с 22.11.21 г. по 25.11.21 г. ребенок находился на стационарном лечении в областной детской клинической больнице с диагнозом: инородное тело левого главного бронха, острый бронхит, ДН 0 ст.

За время нахождения в стационаре было проведено обследование в следующем объеме: ОАК, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма, оценка кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, электрокардиография (ЭКГ), фибротрахеобронхоскопия (ФТБС) и назначено лечение: антибактериальная терапия – цефотаксим (400 мг 3 раза в сутки), противовоспалительная терапия – ингаляции с будесонидом 0,25 мг 2 раза в сутки.

Результаты обследования проведенного в стационаре:

ФТБС от 24.11.21 г.: Слизистая голосовых связок, черпалов умеренно гиперемирована. Слизистая трахеи незначительно гиперемирована, хрящевой рисунок прослеживается. Бронхиальное дерево левого легкого: слева главный бронх полностью обтурирован инородным телом – куском ядра грецкого ореха. Бронхиальное дерево правого легкого: справа – главный, долевые свободны, слизистая их розовая. Аппарат извлечен, переход на ригидную бронхоскопию. Заключение: Двусторонний катарально-слизистый эндобронхит. Биопсия: инородное тело главного левого бронха слева (кусок ядра грецкого ореха). Инородное тело было извлечено.

Ребенок был выписан из стационара 25.11.2021 г. в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: наблюдение педиатра; продолжить антибактериальную терапию: цефуроксим 5 мл в 125 мг 1 раз в сутки – 4 дня; ингаляции с (ипратропия бромид + фенотерол) 6 капель 3 раза в сутки и будесонидом 0,25 мг 2 раза в сутки – 7 дней; амброксол (сироп) 2,5 мл 2 раза в сутки – 7 дней; массаж, постуральный дренаж 2-3 раза в сутки до еды – 7 дней.

Обсуждение

Из представленного клинического случая видно, что проблема диагностики ИТ в ДТ у детей младшего возраста остается одной из актуальных проблем в современной медицине. В описанной клинической ситуации для установки верного диагноза потребовались не только дополнительные методы исследования, но также и настойчивость врача-педиатра. В качестве возможных причин столь длительного периода установления окончательного диагноза (первичное обращение – 06.11.2021 г., подтверждение диагноза посредством ФТБС – лишь 24.11.2021 г.), можно предположить следующие:

Подводя итог, можно заключить что трудность диагностики ИТ в ДП не вызывает сомнений. Диагностика подобной аспирации основывается на характерных анамнестических данных, абсолютной резистентности к проводимой бронхолитической и мукоактивной терапии. Клинические и рентгенологические признаки могут быть вариабельными и свидетельствовать о возможности других заболеваний [5]. Для верного направления дифференциально-диагностического поиска, на наш взгляд, наиболее важным является подробный сбор анамнестических сведений от пациента, либо его законных представителей.

Диагноз ИТ в ДП не вызывает сомнений при наличии в анамнезе эпизода аспирации и рентгеноконтрастных ИТ. Рентгенонегативные ИТ органического происхождения представляют наиболее высокую опасность, вызывая выраженную местную реакцию, и чаще приводят к нагноениям, ателектазам, грануляциям и бронхостенозу. При помощи рентгенографии наличие или косвенные признаки ИТ бронхов устанавливаются в 24,6 – 43,6% случаев. В сомнительных случаях может быть проведена компьютерная томография и виртуальная бронхоскопия, позволяющие выявить нарушения проходимости бронхов на различных уровнях. Диагностика усложняется при застарелых ИТ, в связи с отсутствием в анамнезе произошедшего эпизода аспирации, в связи с чем диагностический поиск затрудняется. Ведущее место диагностики и лечения ИТ в ДП сохраняется за бронхоскопией [3].

Отдельно хотелось бы осветить вопрос необходимости антибактериальной терапии (АБТ) в данном случае. Как мы видим, препараты данной группы назначались как на этапе, когда был установлен предварительный диагноз – бронхит, так и на этапе стационарного лечения. Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением респираторной вирусной инфекции, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-, корона-, метапневмо- и бокавирусы. Около 10% бронхитов у детей старше 5 лет, особенно в осенний период, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Chlamydia trachomatis может вызывать бронхит у детей первых месяцев жизни, Chlamydophila pneumoniae – у подростков. Применение антибактериальных препаратов даже в случае подозрения на наличие бактериальной этиологии острого бронхита, должно быть обосновано тяжестью состояния и/или лабораторными маркерами бактериального воспаления [8]. В соответствии с резолюцией экспертного совета "Принципы рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей" одним из основных принципов рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей является необходимость ограничить использование макролидов, назначать их только при инфекциях, вызванных атипичными возбудителями, или непереносимости b-лактамов [7]. Исходя из этого, рассматривать азитромицин в качестве "стартового" антибактериального препарата, можно лишь в ограниченном количестве случаев. Учитывая окончательный диагноз ИТ ДП, отсутствие убедительных данных за бактериальную инфекцию (диагностическое значение для бактериальной инфекции при остром бронхите имеет лейкоцитоз более 15×10/л, уровень СРБ более 30 мг/л [9]), применение антибиотиков-макролидов, в данном случае, без предварительного удаления ИТ ДП, на наш взгляд, не являлось обоснованным. В то же время после удаления ИТ возможно развитие бронхита или пневмонии, в связи с чем, АБТ становится целесообразной [2]. Учитывая это, а также длительность процесса (более 2-х недель), наличие осложнений, подтвержденных при ФТБС, можно сказать, что АБТ на данном этапе ведения пациента была оправдана.

Заключение

Для ускорения диагностического поиска при состояниях, подобных описанному клиническому случаю, а также снижения риска их возникновения можно предложить следующие меры: тщательный сбор анамнеза, особенно уделяя внимание возможным эпизодам аспирации ИТ, подробные рекомендации родителям по особенностям питания детей младшего возраста и необходимости контроля за принимающим пищу ребенком, детальное разъяснение родителям возможных последствий аспирации ИТ в ДП, выполнение бронхоскопии при наличии показаний с целью своевременной диагностики ИТ и предотвращения развития осложнений.