Введение

Злоупотребление алкоголем является одним из ведущих факторов риска для здоровья населения во всем мире. Оно оказывает непосредственное негативное влияние на многие связанные со здоровьем глобальные проблемы, в том числе здоровье матери и ребенка, инфекционные заболевания (ВИЧ, вирусные гепатиты, туберкулез), неинфекционные заболевания и психические заболевания, травмы и отравления. В 2016 году вредное употребление алкоголя привело к 3 миллионам смертей (5,3% всех смертей) во всем мире и потере 132,6 миллионов лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY), то есть 5,1% всех DALY в этом году [1,2]. Исследование глобального бремени болезней показало, что значительную его часть составляют психические, неврологические и связанные с употреблением психоактивных веществ расстройства [3]. Хронические неврологические эффекты алкоголя возникают примерно у 50% хронических потребителей алкоголя [4]. Длительное или эксцессуальное употребление алкоголя вызывает токсические или адаптивные реакции в ЦНС. Этанол взаимодействует преимущественно с рецепторами ГАМК-А и NMDA, а также запускает различные сигнальные события в нервных путях, что приводит к адаптивным изменениям в экспрессии ряда генов. Влияние алкоголя на экспрессию генов миелина может рассматриваться в качестве молекулярной основы расстройств, вызванных употреблением алкоголя (AUD) и других неврологических осложнений алкоголизма [5]. Недавние эпидемиологические и экспериментальные исследования на животных выявили связь между массивным употреблением алкоголя и нейродегенерацией. Чрезмерное употребление алкоголя вызывает тяжелые нейроиммунологические изменения во внутренних органах, а также влияет на защитный механизм гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что, в свою очередь, приводит к изменению конфигурации плотных контактов эндотелиальных клеток и толщины белого вещества головного мозга [6]. В отличие от ряда наркотических средств, действующих на одну молекулярную мишень, алкоголь имеет множество прямых и косвенных молекулярных мишеней, знание которых способно объяснить интоксикационные, аддиктивные и токсические эффекты этанола [7]. Хроническое употребление алкоголя, зачастую сопровождающееся недоеданием, приводит к усилению вызванной глутаматом эксайтотоксичности, окислительному стрессу и необратимому повреждению нейронов, и, как следствие, к деменции со снижением когнитивных и исполнительных функций, дегенерации мозжечка с нарушением двигательных навыков и/или атаксией, полиневропатии и энцефалопатии Вернике-Корсакова [8]. По мнению экспертов ВОЗ, в настоящее время значительно выросла потребность в информации о потреблении алкоголя, об алкоголь-ассоциированном и алкоголь-атрибутированном вреде для формирования адекватных, эффективных антиалкогольных мер и политических решений [2]. 

Российская Федерация является страной с высоким уровнем подушевого потребления алкоголя населением и, следовательно, высоким уровнем распространенности алкоголь-атрибутированных и алкоголь-ассоциированных заболеваний, в том числе неврологических.

В крупном эпидемиологическом исследовании, проведенном в одном из многопрофильных стационаров г. Читы, приводятся убедительные данные о больших масштабах алкогольного бремени для соматического многопрофильного стационара, демонстрирующие не только роль алкогольного фактора в ухудшении соматического здоровья населения и, следовательно, в росте лечебной нагрузки для ЛПУ, но и огромные экономические издержки учреждений здравоохранения и, соответственно, государства в устранении последствий пьянства и алкоголизма. Авторы установили, что среди всех пациентов стационара у 25,7% была выявлена наркологическая патология (у 11,8% пациентов – употребление алкоголя с вредными последствиями, а у 13,9% – синдром зависимости от алкоголя). В неврологическом отделении пациентов с наркологической патологией было 16% (12% и 4% соответственно) [9].

Егоров А.Ю. и соавт., (2014) на основании изучения сплошной выборки госпитализированных в ургентный соматический стационар установили, что потребление спиртных напитков является значимым фактором риска неотложной госпитализации, более тяжелого состояния и исхода заболевания. Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость чаще отмечались у пациентов, госпитализированных с отравлением, больных с травмами, ожогами, заболеваниями центральной и периферической нервной системы и диабетом, причем по доле пациентов, страдающих зависимостью от алкоголя, заболевания периферической (26,7%) и центральной (23,6 %) нервной системы занимали третье и четвертое места, после пациентов с ожогами (33,3%) и отравлениями (29,3%) [10].

В исследовании, проведенном в неврологическом отделении многопрофильной больницы г. Брянска, установлено, что наиболее распространенными формами «алкогольных неврологических расстройств» являются: «эписиндром, энцефалопатия, полинейропатия нижних конечностей», как правило, у неработающих мужчин в возрасте от 41 до 50 лет. Более 30% приобретенных энцефалопатий были результатом хронической алкогольной интоксикации [11]. Григорова И.А. и соавт., (2015) в результате комплексного обследования 120 мужчин с синдромом зависимости от алкоголя обнаружили у 100% обследованных неврологическую патологию, в том числе: хроническую энцефалополинейропатию (ХЭПН) – у 78,3% обследованных, хроническую энцефаломиелополинейропатию – у 21,7% лиц [12]. Житкова Ю.В. и Хасанова Д.Р., (2015) обследовали 300 неврологических пациентов с помощью опросников AUDIT-C и CAGE. У 19% женщин и 78% мужчин отмечен положительный тест AUDIT-C [13]. 

Подавляющее большинство работ, выполненных в этой области, как правило, основывается на клинической оценке выраженности алкогольной патологии, использовании скрининговых опросников (AUDIT и его версии, GAGE и некоторые другие) и различных маркеров хронической алкогольной интоксикации с невысокими показателями чувствительности и специфичности (определение уровня трансаминаз, среднего объёма эритроцита, бедного углеводами трансферрина и т.д.) Таким образом, изучение алкоголь-атрибутированных и алкоголь-ассоциированных состояний среди госпитализированных больных с применением высокочувствительных и высокоспецифичных маркеров хронической алкогольной интоксикации, подтверждающих злоупотребление алкоголем, является важной и актуальной научной задачей.

Цель и задачи исследования

Изучить с помощью скрининговых самоопросников (AUDIT-4) и высокочувствительного и специфичного маркера хронической алкогольной интоксикации фосфатидилэтанола (PEth) распространение алкоголь-атрибутированной патологии у пациентов неврологического отделения многопрофильной городской клинической больницы, госпитализированных по неотложным показаниям.

Методы

Работа выполнена на основе данных, собранных в ходе совместного норвежско-российского обсервационного, кросс-секционного исследования, проводившегося Университетским госпиталем г. Осло и ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» ДЗМ (МНПЦ наркологии ДЗМ) [19]. Его основной целью была оценка распространенности употребления алкоголя среди пациентов соматического профиля с учетом их социо-демографических характеристик. В данной работе мы анализируем данные, полученные на московской площадке исследования. Сбор материала проводился в 2016-2017 годах в ГБУЗ Городская клиническая больница им. В.П. Демихова (ГКБ № 68) ДЗМ, многопрофильной клинической больнице, обслуживающей преимущественно Юго-Восточный административный округ г. Москвы и оказывающей как плановую, так и неотложную помощь. Больница рассчитана примерно на 60 тысяч обращений в год и имеет 972 койки. Исследование проводилось в отделениях общей терапии, пульмонологии, неврологии и неинтервенциональной кардиологии в отношении неотложно госпитализированных больных с соматическими заболеваниями. Принять участие в исследовании предлагалось всем пациентам в возрасте ≥18 лет. Под неотложно госпитализированными нами понимались лица, доставленные в ГКБ № 68 бригадами скорой медицинской помощи или обратившееся в приемное отделение самостоятельно.

Критерии исключения: 1) нежелание или неспособность дать информированное согласие на проведение исследования; 2) неспособность эффективно объясняться на русском языке; 3) тяжесть состояния больного, препятствующая продуктивному контакту с исследователем; 4) перевод в другое лечебное учреждение или отделение по неотложным показаниям; 5) плановая госпитализация. Отбор больных для исследования осуществлялся обученным средним медицинским персоналом отделения на основании медицинской документации, затем списки пациентов проверялись на соответствие критериям включения и исключения врачами-исследователями, которые в последующем проводили работу с пациентами. Перед включением в исследование потенциальным участникам предлагалось ознакомиться, и, в случае отсутствия возражений, подписать письменное информированное согласие об участие в исследовании. После получения информированного письменного согласия на исследование заполнялась анкета исследования и осуществлялся забор крови на наличие психоактивных веществ, в том числе этанола, и высокочувствительного и специфичного маркера хронической алкогольной интоксикации фосфатидилэтанола (PEth). На сегодняшний день PEth представляется наиболее объективным и точным методом диагностики злоупотребления алкоголем и мониторинга стабильности ремиссии. Показатель не зависит от других факторов, таких как ожирение, пол, возраст и заболевания печени [14]. В нашем исследовании мы использовали PEth 16:0/18:1. Концентрации PEth ≥ 0,3 мкмоль/л были определены как положительные и свидетельствующие о чрезмерном употребление алкоголя. Согласно межлабораторному консенсусу, содержание PEth в крови свыше 0,3 мкмоль/л рассматривается как маркер чрезмерного употребления алкоголя или употребления алкоголя с вредными последствиями [14,15]. Взятые у участников анализы крови направлялись для исследования в химико-токсикологическую лабораторию МНПЦ наркологии ДЗМ.

Анкета исследования содержала сведения о возрасте и поле участников. Абсолютные показатели возраста стратифицировались по четырем группам: 18-40, 41-60, 61-70 и ≥71 года. Также фиксировались следующие социально-демографические факторы: семейное положение (состоящий в браке/живущий с партнером, являющийся одиноким или овдовевшим); профессиональный статус (экономически активный, неактивный (инвалид/безработный) и вышедший на пенсию). Употребление алкоголя оценивалось с использованием опросника AUDIT-4, состоящего из трех первых и десятого вопросов полного AUDIT [16]. Каждый вопрос АUDIT-4 оценивался в баллах от 0 до 4, для общей оценки ответы суммировались, сумма составляла от 0 до 16. Результаты теста AUDIT-4 дают непрерывный показатель, характеризующий риск и тяжесть потребления алкоголя. Для определения вредного употребления алкоголя были выбраны пороговые значения AUDIT-4 ≥7 для мужчин и ≥5 для женщин [16]. AUDIT-4 использовался в качестве дихотомной переменной для обнаружения вредного употребления алкоголя. Для облегчения понимания пациентом понятия «разовой дозы», используемого в AUDIT-4, был разработан графический вспомогательный материал, визуализирующий размеры одной разовой дозы применительно к наиболее распространенным в России алкогольным напиткам (пиво, сухое вино, крепленое вино, крепкие алкогольные напитки). Размер разовой дозы в исследовании составлял 10 граммов абсолютного этанола, в соответствии с нормой, рекомендуемой ВОЗ [17]. Также один вопрос анкеты устанавливал факт употребления алкоголя в течение последних 24 часов перед госпитализацией. Он подразумевал два варианта ответа: «да» и «нет» и рассматривался в качестве дихотомной переменной. Степень психического дистресса оценивали с помощью сокращенного опросника выраженности психопатологической симптоматики Symptom Check List-5 (SCL-5). Инструмент SCL-5 – это простой инструмент, состоящий из 5 вопросов (3 вопроса оценивают депрессию и 2 – тревожность), извлеченных из полной версии SCL-90. Ранее этот инструмент уже с успехом применялся в русскоязычной среде [18,19]. SCL-5 использовался в качестве дихотомной переменной с пороговым значением >2 в качестве допустимого предиктора психического дистресса [20,21]. В случае возникновения затруднений в работе с анкетой, врачи-исследователи оказывали пациентам необходимое содействие.

После окончания лечения на основании медицинской документации заполнялись часть анкеты, содержащая сведения о дате и времени госпитализации, продолжительности пребывания в стационаре и коды МКБ-10 основного и сопутствующего диагноза при выписке.

Схема проведения исследования представлена на рис. 1. С целью реализации поставленных задач из общей выборки обследованных пациентов (3009 человек) нами на первом этапе были исключены случаи, с пропущенными значениями при заполнении анкет (6 человек, среди пациентов неврологического отделения – 1 человек), на втором этапе были исключены пациенты госпитализированные в другие отделения (пульмонологическое, кардиологическое, терапевтическое) больницы (2254 человека). Оставшаяся группа пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение, составила 748 человек и из нее были выделены больные с «непрофильными» для отделения диагнозами (30 человек). Необходимо отметить, что в неврологическое отделение, выбранное для исследования, не госпитализировались пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения. Для целей настоящего исследования нами рассматривался только основной диагноз, по поводу которого пациент находился в стационаре. В итоге было отобрано 718 пациентов, находившихся на момент нашего обследования в неврологическом отделении, которым была оказана медицинская помощь по профилю «неврология» и выставлен соответствующий диагноз.

Рис. 1. Схема проведения исследования.

Исследование было анонимным, сопроводительные документы биологических образцов и опросные листы анкет не содержали сведений, составляющих персональные данные, так как каждому пациенту присваивался проектный номер, который потом фигурировал в качестве его идентификатора в первичной документации исследования. Лицам, обрабатывающим результаты исследования, не были известны персональные данные физических лиц, участвующих в проекте.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «МНПЦ наркологии» ДЗМ (Заключение № 04/2016 от 27.09.2016).

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 25.0, предоставленной компанией Predictive Solutions, официальным дистрибьютором программных продуктов IBM SPSS на территории России. Все количественные переменные проверялись на характер распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с коррекцией Лиллиефорса, оценки значений математического ожидания, медианы, асимметрии, эксцесса, визуального анализа гистограмм и Q-Q графиков. Все количественные переменные имели распределение отличное от нормального. Данные представлены виде медианы и интерквартильного размаха. Категориальные данные представлены в виде абсолютного числа и доли в процентах, где это было необходимо указывались доверительные интервалы, которые рассчитывались методом E.B. Wilson с помощью онлайн калькулятора размещенного на VassarStats: Website for Statistical Computation. Для установления зависимости между качественными переменными применялся критерий χ² Пирсона, в случае таблицы 2х2 применялась поправка Йетса на непрерывность. Если ожидаемые частоты были менее 5 хотя бы в одной ячейке, использовался точный критерий Фишера. В случае многопольных таблиц, если применение критерия χ² Пирсона указывало на наличие статистически значимых различий, проводились апостериорные множественные сравнения. В качестве определения размера эффекта использовался критерий V Крамера. Для сравнения более двух независимых количественных переменных использовался непараметрический критерий H-критерий Крускала-Уоллеса и, в случае статистически значимых различий, с последующим апостериорным сравнением с помощью U-критерия Манна-Уитни. Во всех случаях, где имело место множественное сравнение, для предотвращения инфляции ошибки первого рода применялась поправка Бонферрони и рассчитывалось скорректированное значение уровня р для каждой пары сравнений.

Для изучения влияния кофакторов на зависимую переменную применялась бинарная логистическая регрессия с интерпретацией рассчитанных значений Exp (B) как скорректированное на другие переменные отношение шансов (СОШ). Мощность выборки раcсчитывалась с помощью калькулятора G*Power для теста χ².  При размере эффекта w= 0,3, α= 0,05, мощности (1-β) = 0,95, Df=6 должен быть не менее 220 случаев, что существенно меньше включенных в данное исследование пациентов.

Описание изучаемой популяции

Характеристики отобранных для исследования больных неврологического отделения представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Социально-демографические xарактеристики изучаемой популяции (748 человек)

Всего в неврологическом отделении проходило лечение 748 больных. Гендерное распределение было следующим: 51,5% женщин и 48,5% мужчин. Больше всего пациентов было в возрастных группах 41-60 лет – 36,0% и 18-40 лет – 29,7%, меньше всего в возрастной группе ≥ 71 год – 15,1%.

Состояли в браке либо проживали совместно с партнером 48,0% пациентов, 17,5% охарактеризовали свой брачный статус вдова/вдовец; 19,1% и 15,4% сообщили, что они не состоят в брачных отношениях либо разведены. Работали или учились 39,7% респондентов, они были отнесены нами в категорию экономически активных, неактивные (безработные, инвалиды) – 24,3%. Лица пенсионного возраста составили 36,0%. Доля лиц, которые на основании SCL-5 находятся в состоянии психического дистресса (SCL-5 > 2 баллов) составила 6,7%. Прием алкоголя в последние 24 часа перед госпитализацией отмечен у 15,9% пациентов.

Таблица 2. Распределение профильных больных неврологического отделения по диагностическом классам и рубрикам согласно МКБ-10

Все пациенты неврологического отделения, согласно поставленным им диагнозам, были разделены нами на четыре группы. Три из них были сформированы – в соответствии с основными классами МКБ-10, к которым относились диагнозы, соответствующие профилю отделения, а в четвертую были объединены различные диагнозы, не соответствующие профилю отделения и относящиеся к нескольким основным классам МКБ-10 (табл. 2). Самым большим был класс «Болезни нервной системы» (G00-G99) – 41,3%, в котором наиболее широко были представлены диагнозы, относящиеся к рубрике «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40-G47) – 54,2%, затем следовали: «Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) – 17,7%, «Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений» (G50-G59) – 14,2%, «Другие нарушения нервной системы» (G90-G99) – 7,7%. Остальные рубрики в рамках этого класса, такие как «Воспалительные болезни центральной нервной системы» (G00-G09), «Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему» (G10-G14), «Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения» (G20-G26), «Другие дегенеративные болезни центральной нервной системы» (G30-G32), «Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы» (G35-G37), «Болезни нервно-мышечного синапса и мышц» (G70-G73) составили только 6,2% и были объединены в подгруппу «Другая неврологическая патология» с целью обеспечения необходимой статистической мощности. Следующими по численности были классы МКБ-10 «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (M00-M99), представленные среди пациентов неврологического отделения одной диагностической рубрикой «Дорсопатии» (M40-M54) – 34,5% и «Болезни системы кровообращения» (I00-I99), также представленные среди пациентов неврологического отделения одной диагностической рубрикой «Цереброваскулярные болезни» (I60-I69) – 20,2% и состоящей из нозологий, относимых к нескольким классам МКБ-10 группой «Непрофильная патология» – 4,0%.

Результаты исследования

Сведения, характеризующие употребление алкоголя пациентами неврологического отделения, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика употребления алкоголя в изучаемой популяции (748 пациентов)

 

Почти треть пациентов отделения (31,8%) отвечая на вопросы теста AUDIT-4 сообщили, что они не употребляли алкоголь в течении последних 12 месяцев, не набрав не одного балла теста. Употребляли алкоголь с вредными последствиями (пороговое значение AUDIT-4 ≥5 для женщин и ≥7 для мужчин) 25,5%. Оценка уровня употребления алкоголя посредством теста АUDIT-QF дала несколько меньшее количество лиц, употребляющих с вредными последствиями – 20,9%.

По зонам AUDIT-4, характеризующим различные паттерны употребления алкоголя, распределение было следующим: самую большую группу составили не употребляющие и лица с низким риском вредного употребления алкоголя – 66,3%, употребляющие с умеренным риском вредных последствий – 9,9%, допускающие опасное употребление – 4,1%, употребляющие с высоким риском вредных последствий – 19,7%.

Показатели PEth в периферической крови 0,3 мкмоль/л и более, свидетельствующие о чрезмерном употреблении алкоголя в течении 2-4 недель перед госпитализацией были у 24,5% больных неврологического отделения. При этом 15,9% поступивших пациентов признали факт употребления алкоголя в течении суток, предшествовавших госпитализации.

Таблица 4. Дихотомизированное распределение результатов определения PEth у пациентов различных диагностических групп отделения общей неврологии

При сравнении распределения дихотомизированных результатов определения PEth, свидетельствующих об употреблении алкоголя с вредными последствиями в зависимости от диагностической рубрики (ДР), самая большая доля пациентов с уровнем равным или превышающим 0,3 мкмоль/л наблюдалось в ДР «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) – 78,2%, затем следовали пациенты из ДР «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40-G47) – 47,3%, пациенты из ДР «Цереброваскулярные болезни» (I60-I69) – 21,7% и пациенты из группы «Непрофильная патология» – 16,7%.

Наименьшее количество пациентов с уровнем PEth ≥0,3 мкмоль/л было в подгруппе «Другая неврологическая патология» и ДР «Дорсопатии» (M40-M54), «Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений» (G50-G59) – 10,5%; 7,8% и 2,3% соответственно. Критерий χ² Пирсона показал наличие связи между сформированными нами сводными группами, отдельными ДР и частотой случаев с уровнем PEth ≥0,3 мкмоль/л (χ²=194.202; df=6, p<0.000) (табл. 4).

Таблица 5. Апостериорные множественные сравнения дихотомизированных результатов определения PEth (≥0,3 мкмоль/л) у пациентов различных диагностических групп отделения общей неврологии (тест Бонферрони)

 

Последующий апостериорный анализ с коррекцией Бонферрони показал, что попарные сравнения дали статистически значимые результаты для ДР «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) по отношению к другим диагностическим группам. У ДР «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40-G47) также были статистически значимые результаты по отношению к другим диагностическим группам, за исключением диагностической группы «Непрофильная патология», по отношению к которой было получено практически граничное значение p_adjusted равное 0,063. Принимая во внимание консерватизм поправки Бонферрони и её тенденцию к ослаблению контроля за ошибкой второго рода при увеличении количества проверяемых гипотез, этот результат можно признать статистически значимым. Результаты остальных попарных сравнений были статистически незначимы (табл. 5).

Рассматривая отдельные нозологии внутри ДР и сформированных нами сводных групп, обратим внимание, что в группе диагнозов «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) у пациентов с диагнозом G62.1 «Алкогольная полиневропатия» у 100% уровень PEth был ≥0,3 мкмоль/л, а среди пациентов с диагнозом G62.8 «Другие уточненные полиневропатии» – 70,4%. Следует отметить, что два этих диагноза (50 пациентов) были самыми частотными в этой ДР, общая численность которой составляла 55 пациентов. Количество пациентов с другими диагнозами было незначительно (5 человек), что не позволят использовать полученные результаты для формулирования статистически значимых выводов (табл. 6).

В группе «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40-G47) основной вклад в количество пациентов с уровнем PEth≥0,3 мкмоль/л обеспечивали диагнозы G40.8 «Другие уточненные формы эпилепсии» (50,7%), G40.9 «Эпилепсия неуточненная» (100%), G40.0 «Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом» (50%) (табл. 7). Примечательно, что среди немногочисленной группы пациентов (14 человек) с другими диагнозами не было не одного случая с уровнем PEth≥0,3 мкмоль/л.

В группе «Цереброваскулярные болезни» (I60-I69) самыми многочисленными были пациенты с диагнозом I67.8 «Другие уточненные поражения сосудов мозга» – 110 человек среди которых 27 (24,5%) имели уровень PEth≥0,3 мкмоль/л. Следующей по численности была группа пациентов с диагнозом I69.3 «Последствия инфаркта мозга» – 25 человек у 2 из которых (8%) был детектирован уровень PEth≥0,3 мкмоль/л. Пациенты с остальными 10 диагнозами были немногочисленными (17 человек, из них у 4 уровень PEth≥0,3 мкмоль/л), что не позволяло использовать полученные результаты для формулирования статистически значимых выводов (табл. 8). В группе «Другая неврологическая патология» самыми многочисленными были пациенты с диагнозами G90.8 «Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы» (6 человек) и G90.9 «Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное» (6 человек), среди которых не было диагностировано вредного употребления алкоголя по показателям PEth. Обращает на себя внимание, что из 41 пациента составивших эту диагностическую группу, только у 2 наблюдался уровень PEth≥0,3 мкмоль/л (табл. 9).

В группе «Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений» (G50-G59) наибольшее количество пациентов было с диагнозом G51.0 «Паралич Белла» (30 человек) из которых только в одном случае наблюдался уровень PEth≥0,3 мкмоль/л. Оставшиеся 13 пациентов были распределены между 11 диагнозами и имели уровень PEth<0,3 мкмоль/л (табл. 10).

Весьма многочисленными были пациенты из группы «Дорсопатии» (M40-M54) – 257 человек, распределенных между 26 отдельными диагнозами, из которых 20 (7,8%) имели уровень PEth≥0,3 мкмоль/л. Наиболее распространены были диагнозы: M51.1 «Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией» – 131, M54.4 «Люмбаго с ишиасом» – 24 и M54.1 «Радикулопатия» – 20 (табл. 11).

Пациенты из группы «Непрофильная патология» как и пациенты из других диагностических групп были госпитализированы в неврологическое отделение по неотложным показаниям (бригадами скорой медицинской помощи и в результате самостоятельного обращения в приемное отделение больницы), что обусловливало возможность неточной предварительной диагностики на догоспитальном и раннем госпитальном этапе оказания медицинской помощи. Это приводило к направлению таких пациентов в непрофильные отделения и, в частности, в неврологическое с подозрением на неврологическую патологию, впоследствии исключавшуюся в результате углубленного обследования. Таких пациентов было 30 человек, распределенных на 24 диагноза, из которых 5 (16,7%) человек, распределенных между пятью диагнозами, имели уровень PEth≥0,3 мкмоль/л. (табл. 12).

Таблица 6. Дихотомизированное распределение результатов определения PEth у пациентов с разными диагнозами в группе «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы»

Таблица 7. Дихотомизированное распределение результатов определения PEth у пациентов с разными диагнозами в группе «Эпизодические и пароксизмальные расстройства»

 

Таблица 8. Дихотомизированное распределение результатов определения PEth у пациентов с разными диагнозами в группе «Цереброваскулярные болезни»

 

Таблица 9. Дихотомизированное распределение результатов определения PEth у пациентов c разными диагнозами в группе «Другая неврологическая патология»

Таблица 10. Дихотомизированное распределение результатов определения PEth у пациентов c разными диагнозами в группе «Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений»

 

Таблица 11. Дихотомизированное распределение результатов определения PEth у пациентов с разными диагнозами в группе «Дорсопатии»

 

Таблица 12. Дихотомизированное распределение результатов определения PEth у пациентов с разными диагнозами в группе «Непрофильная патология»

Таблица 13. Бинарная логистическая регрессия: переменная отклика – PEth дихотомный (<0,3 мкмоль/л/ ≥0,3 мкмоль/л)

Представленные результаты были дополнительно подтверждены бинарной логистической регрессией (табл. 13). В качестве зависимой была определена дихотомная переменная PEth (<0,3 мкмоль/л/ ≥0,3 мкмоль/л). Кофакторами являлись следующие переменные: пол (мужской, женский); возрастная группа (18-40, 41-60, 61-70, ≥71); семейное положение (женат/замужем/гражданский брак, разведен/разведена, вдова/вдовец, не женат/не замужем); занятость (активен, неактивен, пенсионер); SCL-5 (≤2 баллам, >2 баллов); факт употребления алкоголя в течении 24 часов перед госпитализацией (да, нет); диагностическая группа (непрофильная патология, другая неврологическая патология, эпизодические и пароксизмальные расстройства, поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы, цереброваскулярные болезни, дорсопатии).

Из представленных данных очевидно, что женщины, употребляющие алкоголь с вредными последствиями по сравнению с мужчинами, как референсной группой, негативно ассоциировались с уровнем PEth ≥0,3 мкмоль/л (СОШ 0,362; ДИ 95% 0,221-0,595; р<0,000). Позитивно ассоциировалась с уровнем PEth ≥0,3 мкмоль/л возрастная группа пациентов 41-60 лет по сравнению с референсной группой 18-40 лет (СОШ 2,001; ДИ 95% 1,115-3,594; р=0,02). Значительная положительная ассоциация c уровнем РEth ≥0,3 мкмоль/л (СОШ 6,634; ДИ 95% 3,788-11,617; р<0,001) наблюдалась у давших утвердительный ответ на вопрос о факте употребления алкогольных напитков в течении 24 часов перед госпитализаций по сравнению с референсной группой ответивших отрицательно. Также значительные положительные ассоциации c уровнем РEth ≥0,3 мкмоль/л были у пациентов неврологического отделения с диагнозом из группы заболеваний «Эпизодические пароксизмальные расстройства» (G40-G47) (СОШ 4,070; ДИ 95% 1,353-12,243; р<0,013) и «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) (СОШ 16,862; ДИ 95% 4,756-59,783; р<0,013) и значительная отрицательная ассоциация с диагнозом из группы заболеваний «Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений» (G50-G59) (СОШ 0,104; ДИ 95% 0,011-0,992; р<0,049) по сравнению с референсной группой «Непрофильная патология».

Таблица 14. Уровни PEth у больных различных диагностических групп (дисперсионный однофакторный тест Крускал-Уоллиса: H=176.346, df=6, p<0.000

При сравнении медианного уровня PEth самый высокий показатель наблюдался у пациентов диагностической группы «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) – 1,1447 (1,6336) мкмоль/л, у пациентов из диагностической группы «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40-G47) этот показатель был несколько ниже – 0,18965 (1,159175) мкмоль/л. В диагностических группах «Другая неврологическая патология», «Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений» (G40-G47) и «Непрофильная патология» медианные уровни PEth были 0,0117 (0,0336), 0,00775 (0,048) и 0,00185 (0,1215) мкмоль/л соответственно. Нулевые медианные уровни PEth отмечены среди пациентов групп «Цереброваскулярные болезни» (I60-I69) (0,0000 (0,162975) мкмоль/л) и «Дорсопатии» (M40-M54) (0,0000 (0,0322) мкмоль/л). Однофакторный дисперсионный тест Крускал-Уоллиса показал наличие статистически значимых различий уровней PEth (H=176.346, df=6, p<0.000) (табл. 14).

Последующий апостериорный анализ с коррекцией Бонферрони показал, что медианный уровень PEth у пациентов с диагнозами из группы «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) статистически значимо превышал медианные уровни PEth всех остальных диагностических групп. Медианные уровни PEth у пациентов из диагностической группы «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40-G47) также статистически значимо превышали медианные уровни PEth пациентов остальных диагностических групп, за исключением группы «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64). Остальные попарные сравнения не дали статистически значимых результатов (табл. 15).

Таблица 15. Апостериорные множественных сравнений медианных уровней PEth у пациентов различных диагностических групп отделения общей неврологии (тест Бонферрони)

Обсуждение результатов

Говорин Н.В., и соавт., (2010) в своем исследовании указывают, что количество лиц с наркологической патологией, обусловленной потреблением алкоголя, составляло 16% пациентов неврологического отделения [22].

В проведенном Житковой Ю.В. и Хасановой Д.Р. (2015) скрининговом эпидемиологическом исследовании среди пациентов неврологических центров Казани и Ярославля (152 мужчины и 148 женщин возрастной группы 23-75 лет) рискованная форма употребления алкоголя по данным теста AUDIT-C с пороговыми значениями ≥4 баллов для мужчин и ≥ 3 балов для женщин была установлена у 19% женщин и 78% мужчин [13]. В нашем исследовании этот показатель, измеренный с помощью другого сокращенного деривата теста AUDIT – AUDIT-4 (≥4 (ж)/≥5(м), был значительно ниже: рискованную форму потребления алкоголя имели 9,9% женщин и 40,3% мужчин. Это может объясняться, с одной стороны, несколько разными характеристиками чувствительности и специфичности применявшихся тестов и различными по составу контингентами изучаемых больных. Следует отметить, что авторы обсуждаемого исследования не проводят нозологической характеристики обследованной группы, делая невозможным полностью корректное сравнение. В частности, в нашей когорте, как мы уже указывали выше, отсутствовали пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, для которых как показано в работе Johansson K., et al., (2020) злоупотребление алкоголем является отдельным, независимым от других фактором риска [23].

При общей характеристике группы пациентов неврологического отделения, поступивших по экстренным показаниям, необходимо обратить внимание на отсутствие ярко выраженных различий между количеством лиц употребляющих алкоголь с вредными последствия по данным PEth (≥0,3 µM) и опроснику AUDIT-4 (≥5 (ж)/7 (м) баллов) – 24,5% и 25,5% соответственно, что отличается от соотношения этих показателей в общей выборке всех пациентов всех отделений отобранных для настоящего исследования: 14,3% и 19,2% соответственно, что уже указывалось нами в ранее опубликованной работе [19]. Необходимо акцентировать внимание на разные возможности используемых инструментов исследования, так опросник AUDIT-4 оценивает употребление алкоголя в течение последних 12 месяцев, в то время как PEth устанавливает факт употребления в течение последних 4 недель. Очевидно, что часть пациентов могла прекратить или сократить потребление алкоголя под влиянием различных причин, включая соматическую патологию. В этой связи представляется обоснованным суждение о том, что лиц с вредным употреблением алкоголя по данным опросника должно быть больше, чем по данным, полученным в результате определения PEth. Незначительные различия этих показателей свидетельствуют о наличие недооценки уровня злоупотребления, выявленного самоопросником AUDIT-4. Также следует принять во внимание, что пороговые значения употребления с вредными последствиями, согласно тесту AUDIT-4 и PЕth, значительно различаются по объему потребляемого алкоголя. Уровень PEth = 0,3 µM превосходит по количеству употребляемого алкоголя AUDIT-4 = 5 (ж)/7 (м) баллов, как было показано в нашей публикации [24]. Можно предположить, что недооценка уровня потребления алкоголя в когорте пациентов неврологического отделения обусловлена меньшим, по сравнению с общей когортой, количеством лиц, определившим социальный статус как неактивный (24,3% против 16,3%). Как было показано ранее, определение социального статуса как неактивный (инвалид/безработный) ассоциировалось с более корректной оценкой уровня потребления алкоголя в отличие от лиц определивший свой социальный статус как активный (работающий, студент), возможно из-за боязни стигматизации. С другой стороны, среди пациентов неврологического отделения было вдвое больше лиц, сообщивших о своем употреблении алкоголя в течении 24 часов перед госпитализацией по сравнению с общей когортой – 15,9% против 7,5%. Для этой группы характерна положительная ассоциация (СОШ 3,8) с корректной самооценкой своего потребления алкоголя по сравнению с теми, кто не сообщил о своем употреблении алкоголя в течении 24 часов до госпитализации. Вместе с тем, влияние этого феномена на адекватную самооценку уровня потребления алкоголя оказалось недостаточным [25].

Необходимо отметить более высокую долю (19,7%) пациентов неврологического отделения, употребляющих алкоголь с высоким риском вредных последствий (9-16 баллов AUDIT-4), по сравнению с общей когортой обследованных больных (14,3%).

Мы обнаружили связь между некоторыми группами заболеваний пациентов неврологического отделения и высоким уровнем потребления алкоголя в период, предшествующий госпитализации, определяемый маркером PEth. Значительная положительная ассоциация по сравнению с референсной группой «Непрофильная патология» наблюдалась для «Полинейропатии и других поражений периферической нервной системы» (G60-G64) и «Эпизодических и пароксизмальных расстройств» (G40-G47). Очень показательным являются различие медианных уровней PEth у различных диагностических групп (табл. 15) где медианные концентрации маркера в группах «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) и «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40-G47) значительно превосходят таковые в других группах. Следует отметить, что медианный уровень PEth в группе «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) в 7,6 раза выше, чем в группе «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40-G47), и в 97,8 раза выше, чем в следующей по убыванию ранговой группе «Другая неврологическая патология». Это объясняется тем, что периферические полинейропатии в нашем материале в основной своей массе были представлены диагнозом G62.1 «Алкогольная полинейропатия», которая является полностью алкоголь-атрибутированной патологией, в отличие от пароксизмальных состояний, при которых потребление алкоголя является лишь одной из причин, приводящих к их возникновению [26].

Возможно, что средний или медианный уровень PЕth может служить достаточно точным показателем вклада алкогольной интоксикации в развитие той или иной соматической патологии.

Необходимо обратить внимание на то, что в группе «Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы» (G60-G64) только у части пациентов с вредным употреблением алкоголя (PEth ≥0,3 мкмоль/л) был установлен диагноз G62.1 «Алкогольная полинейропатия». Остальным диагностировались G62.8 «Другие уточненные полинейропатии». Нам представляются следующие причины подобного диагностического искажения: отказ пациентов сообщать факт злоупотребления алкоголем и нежелание врачей-неврологов устанавливать стигматизирующий диагноз. Вместе с тем, у некоторых пациентов, в особенности у молодых женщин, нельзя исключить сочетания нутрицитивной недостаточности вследствие гипокалорийных диетических режимов и систематического употребления алкогольных напитков. Однако, для установления этого факта необходимо анализировать каждый клинический случай в отдельности, что не входит в задачи настоящего исследования.

В свою очередь, «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40-G47) в значительной своей части были представлены у больных с диагнозом F10.31 «Синдром отмены алкоголя с судорожными припадками», находившимися в неврологическом отделении с диагнозами G40.8 «Другие уточненные формы эпилепсии», G40.9 «Эпилепсия неуточненная». При этом мы затрудняемся безоговорочно отнести в эту же группу пациентов с диагнозом G40.0 «Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом», несмотря на достаточно высокое число случаев (50%) показателей уровня PEth ≥0,3 мкмоль/л.

В диагностической рубрике «Цереброваскулярные болезни» (I60-I69) медианный уровень PEth равен 0, но в тоже время количество пациентов с уровнем PEth ≥0,3 мкмоль/л было значительным 21,7%. В основном это были пациенты с диагнозом «Другие уточненные поражения сосудов мозга» (I67.8) – 24,5%, и немногочисленные (5 случаев) пациенты, не являющиеся профильными для данного отделения, с диагнозами I63.3 «Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий» – 50% и I60.7 «Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной» – 100%. Диагноз I67.8 «Другие уточненные поражения сосудов мозга», включают в себя острую цереброваскулярную недостаточность и ишемию мозга (хроническую). Согласно систематизированному обзору Rehm et al., (2019) злоупотребление алкоголем ассоциировалось с изменениями структур головного мозга, когнитивными нарушениями и повышенным риском всех видов деменции, что объясняет наличие среди пациентов с этим диагнозом значительного количества лиц, злоупотребляющих алкоголем, согласно уровню Peth [27]. С другой стороны, согласно ряду исследований употребление алкоголя в незначительных и умеренных количествах во второй половине жизни ассоциировалось со снижением риска когнитивных нарушений и деменции [28,29].

В остальных обследованных нами диагностических группах количество пациентов, употребляющих алкоголь с вредными последствиями, было незначительным, что свидетельствует об отсутствии четкой ассоциации этих патологических состояний со злоупотреблением алкоголем.

Полученные нами данные подтверждают необходимость проведения краткосрочных вмешательств врачами первичного контакта, особенно в случае, если диагностировано алкоголь-атрибутированное или алкоголь-ассоциированное заболеваниe. Для этого необходим скрининг потребления алкоголя, профилактические интервенции и обеспечение контакта с профильными специалистами [30-33].

Возможно, является рациональным делегирование части полномочий по коррекции неосложненных состояний, связанных с потреблением алкоголя, врачам-интернистам, что приведет в конечном итоге к улучшению оказанию медицинской помощи этим группам пациентов [34].

Представляется необходимым ориентировать врачей-интернистов на более тщательную работу с диагнозами, имеющими в основе алкоголь-ассоциированные и алкоголь-атрибутированные состояния. В этом случае не следует опасаться стигматизирующего влияния подобных диагнозов, поскольку определение генеза заболевания позволяет оказать пациенту наиболее эффективную помощь и правильно расставить акценты в построении терапевтических программ.

Ограничения применения результатов исследования

Несмотря на относительный большой объём общей выборки, количество включенных в исследование лиц с рядом неврологических диагнозов было не всегда достаточным для достижения более уверенных результатов при использовании выбранных нами статистических методов. Небольшая статистическая мощность также не позволила нам проверить некоторые другие гипотезы, возникшие при проведении настоящего исследования. Набор материала осуществлялся в отделении неврологии, в которое не госпитализировались пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что не позволяет в полной мере экстраполировать полученные данные на всю популяцию неврологических больных многопрофильного соматического стационара.

Авторский вклад

Все авторы внесли существенный вклад в проведение настоящего исследования и в работу над текстом данной статьи в соответствии с критериями, изложенными в рекомендациях ICMJE.

Благодарности

Авторы выражают свою признательность С.-Т. Богстранду, С. Кабаши (Университетский госпиталь Осло, Осло, Норвегия) за организацию проведения международного мультицентрового исследования «Изучение употребления алкоголя и наркотиков среди госпитализированных соматических больных», послужившего основой для настоящей работы.