Введение

Согласно распространенному определению, под неблагоприятным событием (НС) подразумевается "непреднамеренная физическая или психическая травма, наиболее вероятно связанная с оказанием медицинской помощи, чем с течением основного заболевания и сопутствующими состояниями" [1].

Традиционно попытки количественной оценки неблагоприятных событий включали добровольные отчеты о происшествиях, ретроспективный анализ медицинских записей и отбор событий из баз данных наблюдений [2]. Концепция "триггера" (или подсказки) для выявления НС в медицинской документации была впервые предложена Jick в 1974 г. [3]. Впоследствии в своей публикации 1992 г. Classen с соавт. усовершенствовал и автоматизировал этот подход, используя в рамках интегрированной больничной информационной системы определенные электронные триггеры для идентификации медицинских записей и их проверки на предмет наличия НС. Автоматизированное обнаружение потенциальных НС основывалось на таких сигналах, как внезапная отмена ранее назначенного лекарства, применение антидота и отклонения от нормы в результатах лабораторных исследований. Наиболее распространенными сигналами являлись высокая концентрация лекарства в сыворотке крови, лейкопения и применение противодиарейных средств. Ежедневно составлялся отчет с перечнем всех потенциальных НС, который предоставлялся фармакологу для дальнейшего углубленного изучения и проверки. Фармаколог просматривал медицинскую документацию и опрашивал персонал, непосредственно работавший с пациентами, у которых были выявлены потенциальные неблагоприятные события, что позволяло охарактеризовать каждое НС, установить его причину и проследить за его клиническим течением. Авторы статьи подчеркивали, что хранение полученных данных в компьютеризированной медицинской карте позволяет использовать их в будущем для предотвращения неблагоприятных событий во время последующих госпитализаций пациентов [4].

Метод использования триггеров с ручным просмотром записей был первоначально разработан Институтом совершенствования системы здравоохранения США (IHI) в 1999 г. только для выявления нежелательных лекарственных реакций (НЛР), после чего методика была адаптирована для разных отделений больницы, например, реанимации и интенсивной терапии [5]. Впоследствии, в 2003 г. IHI был предложен метод глобальных триггеров (англ. Global Trigger Tool, GTT), представляющий собой широко используемую методику выявления триггеров (маркеров) – своеобразных "красных флагов", которые могут свидетельствовать о вероятности развития неблагоприятных событий, – с последующей оценкой частоты их возникновения, а также характера и тяжести принесенного ущерба здоровью пациента [6]. Данная методика заключается в ретроспективном анализе случайной выборки историй болезни для поиска триггеров и выявления потенциальных НС. Современные научные публикации определяют триггер как событие или признак, обнаруженные при изучении медицинской карты пациента, которые побуждают к проведению дополнительного расследования для установления наличия или отсутствия неблагоприятного события [7].

Метод глобальных триггеров показал свою клиническую эффективность: например, в США в медицинских организациях, оказывающих помощь взрослым пациентам, его чувствительность составила 95% при специфичности, равной 100%, а результаты проведенного исследования показали, что применение этого инструмента позволяет выявлять в 10 раз больше неблагоприятных событий по сравнению с другими методами [8]. На сегодняшний день GTT эффективно применяется во многих странах [9]. В России в последние годы опубликован ряд исследований применения метода глобальных триггеров в клинической практике, результаты которых показали, что применение инструмента GTT позволяет как выявить неявные неблагоприятные события, так и упростить их поиск в целом [10-12]. Все авторы подчеркивают превосходство инструмента GTT по сравнению с методом спонтанных сообщений [12].

Метод глобальных триггеров фокусируется на вреде, причиняемом пациентам, а не на системных ошибках или сбоях в процессе оказания медицинской помощи [13]. При этом вред определяется как непреднамеренный ущерб физическому здоровью пациента, причиненный в результате оказания медицинской помощи и потребовавший дополнительного мониторинга, лечения или госпитализации, либо приведший к смерти [6]. Таким образом, данный инструмент концентрируется на обнаружении неблагоприятных событий, вызванных проведением лечебно-диагностических мероприятий (активными действиями), и не чувствителен к отсутствию этих мероприятий (бездействию) [10]. Например, возникновение инсульта у пациента, не получавшего надлежащего лечения по поводу артериальной гипертонии (бездействие), не будет учитываться как НС при анализе, в то время как пациент, получавший антикоагулянты и впоследствии перенесший внутримозговое кровоизлияние, будет считаться пострадавшим от неблагоприятного события, поскольку оно было вызвано применением антикоагулянтов (активными действиями).

В инструменте GTT адаптирована классификация Национального координационного совета США по профилактике и отчетности о медицинских ошибках (NCC MERP). Хотя первоначально данная классификация была разработана для систематизации ошибок при приеме лекарств, она может быть легко применима к любому типу ошибок или НС. Метод глобальных триггеров подсчитывает только неблагоприятные события, то есть причиненный пациенту вред, независимо от того, является ли он следствием ошибки. Соответственно, инструмент GTT не учитывает события категорий A-D из классификации NCC MERP (поскольку они описывают ошибки, не причиняющие вреда) и учитывает категории E и F (временный вред здоровью), G (стойкий вред), H (жизнеугрожающее состояние, требующее реанимационных мер) и I (смерть пациента) [6,14].

Оригинальный инструмент GTT предполагает использование установленного перечня возможных триггеров, объединенных в 6 модулей в соответствии с видами оказываемого лечения и профилями отделений (табл. 1): уход и наблюдение за пациентом (14 триггеров), медикаментозное лечение (12 триггеров), хирургическое лечение (11 триггеров), реанимация и интенсивная терапия (4 триггера), перинатальная помощь (8 триггеров) и неотложная помощь (2 триггера).

Таблица 1. Модули триггеров неблагоприятных событий, включенные в инструмент GTT

 

Цель исследования

Цель исследования – ретроспективный анализ медицинской документации пациентов стационара инфекционного профиля на предмет выявления триггеров нежелательных лекарственных реакций.

Материалы и методы исследования

Для оценки частоты возникновения НЛР на фоне применения макролидов в стационаре инфекционного профиля было выполнено ретроспективное исследование медицинской документации 150 пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ "ИКБ №1 ДЗМ" в 2020-2022 годах, с применением метода глобальных триггеров. Отбор медицинских карт стационарного больного для поиска триггеров НС осуществлялся методом случайной выборки. Дизайн исследования соответствовал рекомендациям IHI [6].

В анализ включались медицинские карты стационарного больного, отвечающие следующим критериям: закрытые и полностью заполненные истории болезни (включающие выписной эпикриз); длительность пребывания пациента не менее 24 часов; возраст пациента 18 лет и старше; диагноз инфекционного заболевания нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии) и ЛОР-органов (синуситы, тонзиллиты). Из анализа исключались медицинские карты пациентов, имеющих установленный диагноз психического заболевания, поскольку в инструменте GTT триггеры для данной популяции не определены.

Триггеры НС оценивались с помощью трех из шести модулей инструмента GTT: "Модуль I. Уход и наблюдение за пациентом", "Модуль II. Медикаментозное лечение" и "Модуль IV. Реанимация и интенсивная терапия". Остальные модули оригинального инструмента были исключены по причине несоответствия исследуемой популяции пациентов стационара инфекционного профиля.

В случайно отобранных медицинских картах стационарного больного двумя исследователями, обладающими клиническими знаниями и опытом, независимо друг от друга осуществлялся поиск триггеров НС. Исследователи не менялись в течение всего периода сбора данных и прошли курс обучения для повышения согласованности их действий и обеспечения глубокого понимания методологии инструмента GTT. Обучение включало в себя чтение рекомендаций IHI [6] и индивидуальное обучение с использованием пяти диаграмм, представленных на сайте IHI.

При обнаружении триггера медицинская карта подвергалась более тщательному анализу для подтверждения наступления НС и оценки причиненного здоровью пациента вреда. В соответствии с рекомендациями IHI, исследование каждой истории болезни занимало не более двадцати минут. После выполнения анализа, исследователи изучали выявленные триггеры, обсуждали их и выносили общее заключение по каждому случаю. Для каждого выявленного НС оценивались их тип, предотвратимость и степень тяжести вреда, причиненного здоровью пациента, по классификации NCC MERP. В соответствии с рекомендациями IHI, только события категорий E-I считались НС, поскольку только эти события сопряжены с причинением вреда пациентам [6].

Предотвратимость выявленных внутрибольничных НС оценивалась исследователями по четырехуровневой шкале Ликерта в диапазоне 1-4 (1 = событие определенно не предотвратимо, 2 = событие вероятно не предотвратимо, 3 = событие вероятно предотвратимо, 4 = событие определенно предотвратимо) [15]. Любые НС, получившие оценку 3 или 4 балла, считались предотвратимыми. Событие считалось предотвратимым, если его можно было избежать при проведении доступной терапии, соответствующей современным подходам [16].

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (ЛЭК РНИМУ им. Н.И. Пирогова), Протокол № 214 от 24.01.2022 г.

Статистический анализ результатов исследования проводили методами непараметрической статистики с помощью пакета прикладных программ "Statsoft Statistica v. 10.0" (Dell Statistica, Tulsa, OK, USA). При выборе метода брали во внимание нормальность распределения выборок, которую оценивали с помощью W-теста Шапиро–Уилка. Различия считали статистически значимыми при р<0,05 (при статистической мощности свыше 80%). Данные в работе представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q1; Q3]), либо в случае нормального характера их распределения – среднего арифметического и стандартного отклонения (Mean±SD).

Результаты исследования

Всего было изучено 150 историй болезни, наиболее частыми диагнозами были внебольничная пневмония (46%) и хронический тонзиллит (26%). Средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре составила 7,6 койко-дней. Более подробная информация приведена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристики изученных клинических случаев

 

Было установлено, что наиболее часто применявшимся антибиотиком из группы макролидов являлся азитромицин, который назначался в 131 случае (87,3%). В оставшихся 19 случаях пациентам назначался эритромицин (12,7%).

Несмотря на то, что макролиды считаются в целом безопасными ЛС, их применение может быть сопряжено с возникновением нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Проведенный анализ 150 историй болезни с применением метода глобальных триггеров позволил выявить 36 триггеров (табл. 3).

Таблица 3. Выявленные триггеры

Наиболее часто встречавшимися триггерами во всех историях болезни были триггеры Модуля II "Медикаментозное лечение": № 12 (Резкая отмена лекарства, n = 14), № 7 (Назначение дифенгидрамина (димедрола), n = 9) и № 10 (Назначение противорвотных препаратов, n = 7). Кроме того, в шести случаях был выявлен триггер № 13 Модуля I "Уход и наблюдение за пациентом" (n = 6).

После обнаружения триггера история болезни подвергалась более тщательному анализу для подтверждения наступления НЛР и оценки вреда, причиненного здоровью пациента. Информация о выявленных НЛР представлена в таблице 4.

Таблица 4. Выявленные НЛР

В шести случаях обнаружения триггера "Резкая отмена лекарства" из 14 наблюдалось возникновение нежелательных лекарственных реакций разной степени выраженности. Триггер "Назначение дифенгидрамина (димедрола)", выявленный у 9 пациентов, расценивался нами как неблагоприятное явление, возникшее на фоне фармакотерапии. Назначение противорвотных препаратов, обнаруженное в семи случаях, также было расценено нами как следствие возникновения нежелательных лекарственных реакций. Триггер "Перевод на более высокий уровень оказания медицинской помощи", который может указывать на риск развития НС, ни разу не подтвердил наличие неблагоприятного события. Во всех случаях пациенты переводились в другую медицинскую организацию в связи с развитием у них острой хирургической патологии (острый холецистит, острый панкератит, острый аппендицит), что не являлось результатом возникновения НС.

Таким образом, всего нами было выявлено 22 случая возникновения НЛР. Все выявленные НЛР по категории вреда, причиненного здоровью пациента, были классифицированы как "Е" – временный вред здоровью. Большинство из НЛР возникали при применении стандартных схем лечения и не являлись предотвратимыми.

Обсуждение

Согласно опубликованным результатам исследований, от 5 до 35% госпитализаций вызваны возникновением НЛР на фоне приема медикаментозной терапии [17-19]. В нашем исследовании установлено, что распространенность НЛР составила 14,7% (n = 22). Фактическая частота развития НЛР может быть еще больше, поскольку некоторые из них имитируют естественные проявления течения болезни и поэтому могут оставаться незамеченными и/или незарегистрированными. Во всех случаях выявления НЛР пациенты получали терапию азитромицином и эритромицином, которые относятся к числу ЛС из группы макролидов, наиболее часто вызывающих НЛР. Это подтверждает рекомендацию IHI использовать инструмент GTT в качестве предпочтительной стратегии для выявления неблагоприятных событий, особенно связанных с ЛС, вызывающими повышенную тревогу [6].

Наиболее часто встречавшимися триггерами были связанные с медикаментозным лечением (резкая отмена лекарства, назначение дифенгидрамина (димедрола), назначение противорвотных препаратов). Кроме того, выявлялся триггер "Перевод на более высокий уровень оказания медицинской помощи", что в целом соответствует ранее полученным результатам подобных исследований [7].

Это первое исследование, посвященное выявлению НЛР методом глобальных триггеров в российском стационаре инфекционного профиля. Полученные результаты показывают, что после адаптации к локальным условиям, GTT является полезным инструментом для обнаружения триггеров и НС, который можно использовать в инфекционных стационарах. В то же время, как показало исследование, проведенное в 2017 году в Швейцарии [20], для получения более надежных оценок частоты возникновения конкретных НЛР необходимо разработать национальную стратегию.

Поскольку метод глобальных триггеров очень ресурсоемок, несмотря на наличие конкретного перечня триггеров и установленного 20-минутного лимита времени для их обнаружения, возможность автоматизированного обнаружения триггеров НЛР в электронных историях болезни становится все более важной. Дополнительным преимуществом автоматизированного обнаружения триггеров является проспективное выявление НЛР. При ретроспективном анализе история болезни уже закрыта, и дальнейшие меры по снижению вреда, причиняемого пациенту, или изучению факторов, способствующих возникновению НЛР, не могут быть приняты. Проспективное клиническое наблюдение обеспечило бы платформу для обучения на ошибках. Это помогло бы снизить вероятность возникновения НЛР (или по крайней мере минимизировать их вред) у стационарных пациентов.

Наше исследование имело ряд ограничений: в частности, триггеры НС оценивались с использованием лишь половины из шести существующих модулей инструмента GTT: "Модуль I. Уход и наблюдение за пациентом", "Модуль II. Медикаментозное лечение" и "Модуль IV. Реанимация и интенсивная терапия" по причине специфики исследуемой популяции пациентов стационара инфекционного профиля. Вследствие этого количество триггеров НС, выявленных в ходе исследования, оказалось меньшим, чем при проведении аналогичных исследований на базе многопрофильных стационаров.

Кроме того, основное ограничение, связанное с применением методологии GTT, заключается в том, что полученные результаты зависят от качества ведения медицинской документации, поскольку рецензент может идентифицировать только задокументированные НС. По этой причине реальное количество НС может быть значительно выше.

Пациенты часто страдают от множества хронических заболеваний, что приводит к сложным клиническим ситуациям. Несмотря на то, что мы использовали стандартизированный протокол применения инструмента GTT, его интерпретация зачастую остается субъективной.

Наконец, небольшой размер выборки нашего ретроспективного исследования историй болезни и выборка пациентов из одной больницы может ограничивать масштабируемость полученных нами результатов.

Заключение

Безопасность пациентов представляет собой одно из приоритетных направлений работы современной клиники. Применение в клинической практике метода глобальных триггеров позволит выявить неявные неблагоприятные события и упростить их поиск в целом. При этом выбор триггеров зависит от конкретных потребностей и специфики стационара. Тщательный анализ и мониторинг триггеров важны для предотвращения неблагоприятных событий, поскольку сегодняшний триггер может стать завтрашним неблагоприятным событием.